黑色素瘤

黑色素瘤

惡性黑素瘤是由皮膚和其他器官黑素細胞產生的腫瘤。皮膚黑素瘤表現為色素性皮損在數月或數年中發生明顯改變。雖其發病率低,但其惡性度高,轉移發生早,死亡率高,因此早期診斷、早期治療很重要。惡性黑素瘤大多發生於成人,巨大性先天性色素痣繼發癌變的病例多見於兒童。

基本信息

病因

病因學尚未完全闡明。一些研究資料提示,其發生與下列危險因素有關:基因、環境及基因/環境共同因素。比如不典型(發育不良)痣或黑色素瘤家族史、光導致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭髮人種、強的間斷日光暴露、日曬傷、多發黑色素細胞痣等。基因/環境多種因素導致黑素瘤惡性轉化。惡性轉化的關鍵細胞通路:Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路、RAS/MAPK通路(20~30%NRAS突變,55~60%BRAF突變)。

臨床表現

皮膚惡性黑素瘤的臨床症狀,包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等,一般來講,黑素瘤的症狀與發病年齡相關,年輕患者一般表現為瘙癢、皮損的顏色變化和界限擴大,老年患者一般表現為皮損出現潰瘍,通常提示預後不良。

皮膚惡性黑素瘤的皮損表現與解剖部位及腫瘤的生長方式相關,即與組織學類型相關,組織學類型又因年齡、型別、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺傳學背景,目前黑素瘤的臨床組織學分型採用Clark分型,包括四型:惡性雀斑痣樣黑素瘤(LMM);淺表擴散性黑素瘤;肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤;結節性黑素瘤(NM)。在患惡性黑素瘤的白種人中,約70%為SSM。但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中,發生於較少日光照射部位的ALM占72%。

診斷

對於可疑皮損可採用ABCDE標準進行判斷。A(Asymmey)代表不對稱,B(Borderirregularity)代表邊界不規則,C(Colorvariegation)代表色彩多樣化,D(Diameter>6mm)代表直徑大於6mm,E(Elevation、evolving)代表皮損隆起、進展。如果皮損符合ABCDE標準高度懷疑惡性黑素瘤,需取活檢進行組織病理學檢查進一步確診。但是有些亞型如結節性黑素瘤的皮損不能用ABCDE標準來判斷。

組織病理:黑素細胞異常增生,在表皮內或表皮-真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一,並可互相融合。巢內黑素細胞的大小與形狀,以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見,腫瘤細胞胞質中有色素顆粒。在侵襲性惡性黑素瘤中,腫瘤細胞向真皮或皮下組織浸潤生長。免疫組織化學染色:腫瘤細胞S100陽性、HMB45陽性及MelanA陽性。

病理分級:

1.侵襲深度分級Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預後的關係後,根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預後越差。

Ⅰ級:瘤細胞限於基底膜以上的表皮內。

Ⅱ級:瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。

Ⅲ級:瘤細胞充滿真皮乳頭層,並進一步向下侵犯,但未到真皮網狀層。

Ⅳ級:瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。

Ⅴ級:瘤細胞已穿過真皮網狀層,侵犯到皮下脂肪層。

2.垂直厚度分級Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預後的關係,根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度),將黑瘤分為5級:

小於0.75皮膚惡性黑色素瘤、0.76~1.50皮膚惡性黑色素瘤、1.51~3.00皮膚惡性黑色素瘤、3.01~4.50皮膚惡性黑色素瘤和大於4.50皮膚惡性黑色素瘤。發現厚度越大預後越差。這一顯微分級法,以後被廣泛採用,並被證實對判斷預後具有重要價值。

治療

對早期未轉移的損害應手術切除,應根據Breslow深度確定切除皮損周邊正常皮膚的範圍,如果是指(趾)惡性黑素瘤,可採用截指(趾)術。應切除受累淋巴結,但預防性淋巴結切除仍有爭議。肢體動脈灌注抗有絲分裂藥物治療肢體黑素瘤有一定療效。對於發生廣泛轉移者可採用聯合化療和放射治療。生物化學治療和分子靶向治療具有很大的前景。

預後

依賴於診斷時的分期。局部、無淋巴結及遠處轉移者預後較好。Ⅰ/Ⅱ期女性生存率高於男性,軀幹、頭頸部原發黑色素瘤比四肢的差。高齡與黑色素瘤存活率成反比,Ⅲ期黑色素瘤具有明顯不同的預後:潰瘍和淋巴結轉移數量多提示預後差,Ⅳ期黑色素瘤重要的預後因素是遠處轉移的位置,內臟轉移比非內臟(皮膚及遠端淋巴結)轉移預後差。

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