顱內動脈瘤

顱內動脈瘤

顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分,是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚,但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發病,40-66歲常見。80%發生於腦底動脈環前半部。臨床上以自發腦出血、腦血管痙孿、動眼神經麻痹等局灶症狀為特點。動脈瘤的“破裂”常是產生嚴重症狀甚至死亡的主要原因。由於診斷水平的大大提高、手術與其他治療手段的進步,許多部位的動脈瘤都可取得良好的效果。

基本信息

疾病概述

顱內動脈瘤顱內動脈瘤
顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓腦動脈硬化血管炎與動脈瘤的發生與發展有關。腦動脈瘤多見於腦底動脈分叉之處。按其發病部位,4/5位於腦底動脈環前半,以頸內動脈、後交通動脈、前交通動脈者多見;腦底動脈環後半者約占1/5,發生於椎基底動脈、大腦後動脈及其分支。症狀:動脈瘤破裂時,常有前驅症狀如頭痛,繼之發生出血症狀,表現為劇烈頭痛、煩躁、噁心嘔吐等腦膜刺激征,隨之出現顱內壓增高。可伴有意識障礙和相應部位的神經定位症狀。動脈瘤出血形成較大血腫者,病情多急劇惡化,出現腦疝危象。據統計動脈瘤第一次破裂後,死亡率高達30~40%,其中半數在發病後48小時內死亡,存活的病例,1/3可發生再次出血。檢查:腦血管造影是最確切的輔助診斷方法,應行全腦血管造影。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤,有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤,應採取手術治療,以求根治,避免大出血危險。採用開顱直接處理動脈瘤的手術方法。尚可採用動脈內栓塞治療。

臨床表現

1.動脈瘤破裂出血症狀中、小型動脈瘤未破裂出血,臨床可無任何症狀。動脈瘤一旦破裂出血,臨床表現為嚴重

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的蛛網膜下腔出血,發病急劇,病人劇烈頭痛,形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐,大汗淋漓,體溫可升高;頸強直,克氏征陽性。也可能出現意識障礙,甚至昏迷。部分病人出血前有勞累,情緒激動等誘因,也有的無明顯誘因或在睡眠中發病。約1/3的病人,動脈瘤破裂後因未及時診治而死亡。多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止,病情逐漸穩定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解,動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發生在第一次出血後2周內。部分病人出血可經視神經鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網膜下腔出血後,紅細胞破壞產生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質作用於腦血管,發生血管痙攣,發生率為21%一62%,多發生在出血後的3—15天。局部血管痙攣只發生在動脈瘤附近,病人症狀不明顯,只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣,會導致腦梗死發生,病人意識障礙偏癱,甚至死亡。

2.局灶症狀取決於動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見於頸內動脈-後交通動脈瘤和大腦後動脈的動脈瘤,表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大,內收、上、下視不能,直、間接光反應消失。有時局灶症狀出現在蛛網膜下腔出血之前,被視為動脈瘤出血的前兆症狀,如輕微偏頭痛眼眶痛,繼之出現動眼神經麻痹,此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫;或其他部位動脈瘤出血後,腦血管痙攣腦梗死,病人可出現偏癱,運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路,病人可有視力視野障礙。動脈瘤出血後,病情輕重不一。為便於判斷病情,選擇造影和手術時機,評價療效。

國際常採用Hunt五級分類法:

一級無症狀,或有輕微頭痛和頸強直。

二級頭痛較重,強直,除動跟神經等腦神經麻痹外,無其他神經症狀。

三級輕度意識障礙,躁動不安和輕度腦症狀。

四級半昏述、偏癱,早期去腦強直和植物神經障礙

五級深昏迷、去腦強直,瀕危狀態。

疾病病因

動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈壁先天缺陷學說認為,內Willis環的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏。動脈壁後天性退變學說則認為,顱內動脈粥樣硬化和高血壓.使動脈內彈力板發生破壞,漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外,身體的感染病灶如細菌性心內膜炎、肺部感染等,感染性栓子脫落,侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤;頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。

病理生理

組織學檢查發現動脈瘤壁僅存一層內膜,缺乏中層平滑肌組織,彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。

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電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓形成,甚至鈣化,直栓分層呈”洋蔥”狀。動脈瘤為囊性,呈球形或漿果狀.外觀紫紅色,瘤壁極薄,術中可見瘤內的血流鏇渦。瘤頂部更為薄弱,98%的動脈瘤出血位於瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹,瘤頂破口處與周圍組織粘連。

依動脈瘤位置將其分為:

①頸內動脈系統動脈瘤,約占顱內動脈瘤的90%,包括頸內動脈-後交通動脈瘤,前動脈-前交通動脈瘤,中動脈動脈瘤;

②椎基底動脈系統動脈瘤,約占顱內動脈瘤的10%,包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦後動脈瘤。動脈瘤直徑小於0.5cm屬於小型,直徑在0.6—1.5cm為一般型,直徑在1.6—2.5cm屬大型,直徑大於2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占20%,以兩個者多見,亦有三個以上的動脈瘤。

診斷檢查

1.確定有無蛛網膜下腔出血。出血急性期,CT確診SAH陽性串極高,安全迅速可靠。出血一周后,CT叮不易診

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斷。腰椎穿刺可能誘發動脈瘤破裂出血,故一般不再作為確診SAH的首選。

2.因顱內動脈瘤多位於顱底部WiLLis動脈環,直徑小於1.0C的動脈瘤,CT不易查出。直徑大於1.0cm,注射對比劑後,CT掃描可檢出。MRI憂於CT,動脈瘤內可見流空。MRA可提示不同部位動脈瘤,常用於顱內動脈瘤篩選。三維CT(3D—CT)從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關係,為手術夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。

3.腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法,對判明動脈瘤的準確位置、形態、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。DSA更為清晰。,經股動脈插管全腦血管造影,可避免遺漏多發動脈瘤。病情在三級以下,腦血管造影應及早進行,三級和三級以上病人可待病情穩定後,再行造影檢查。及早造影明確診斷,儘快手術夾閉動脈瘤,可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性,可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影,高度懷疑動脈瘤者,應在3個月後重複造影。

診斷和鑑別診斷:

(1)以出血為首發征像時,臨床懷疑動脈瘤而行血管成像(DSA、CTA、MRA)可證實動脈瘤的存在,一般無需鑑別,但應注意假陽性和假陰性的存在。假陽性如頸內動脈起始部、後交通動脈起始部漏斗樣增粗如正常現象,血管轉折處在MRA上易誤為異常,兩段狹窄間正常管腔易誤為動脈瘤等。假陰性如動脈瘤破裂或痙攣導致造影時不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優勢,它可以對單枝血管進行曲面重建並鏇轉觀察,有利於分析動脈壁的結構是否正常,有利於發現無造影劑充盈的瘤體等。

(2)無出血的動脈瘤,在平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑑別,如發現腦外高密度結節或腫塊,應考慮到腫瘤、囊腫結核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑑別價值,動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同,而血栓T1高信號和含鐵血黃素沉積也較具特徵。

治療方案

治療:顱內動脈瘤應手術治療。採取保守治療約70%病人會死於動脈瘤再出血。顯微手術使動脈瘤的手術死亡率已降至2%以下。

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1 術前護理

(1)對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項,消除其恐懼心理,對有意識障礙者,術前做好家屬的心理護理,使他們了解手術的目的和意義,了解術前準備的內容,以達到配合好手術的目的。

(2)保持患者絕對臥床,避免一切外來的刺激,防止因躁動不安而使血壓升高,增加再出血的可能。隨時觀察生命體徵及意識變化,及早發現出血情況。

(3)給予合理飲食,勿食用易導致便秘的食物,必要時給予緩瀉劑,保持大便通暢。保持室內通風適宜,防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽,以免增加腹壓及反射性的增加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。

(4)對於伴有癲癇者注意保證其安全,防止發作時受傷,保持呼吸道通暢,給予吸氧,並記錄其抽搐時間,按醫囑給予抗癲癇藥。

(5)對尿失禁患者留置導尿管,並做好護理。

2 術後護理

(1)一般護理:抬高床頭15~30°,以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內壓;術後絕對臥床2天,限制體力活動3~4周,以防彈簧栓子移位;給予下肢尤其是腓腸肌處環狀按摩,以防止下肢深靜脈血栓形成;保持呼吸道通暢,頭偏向一側,吸盡分泌物,定時翻身、拍背,以利痰液排出;給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,保持大便通暢;做好口腔皮膚護理,按時翻身,按摩受壓部位;留置導尿管者應保持其通暢,按時進行膀胱沖洗和尿道口消毒,防止併發症發生。

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(2)病情觀察:觀察生命體徵,儘量使血壓維持在一個穩定水平;避免一切可以引起顱內壓增高的因素,如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排便或咳嗽等;注意觀察病人瞳孔的大小、對光反射情況,動態觀察意識的變化,並做好記錄。

(3)穿刺點的護理:本組穿刺點均為股動脈,術後穿刺部位加壓包紮後予以沙袋壓迫8h,嚴密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血運情況,觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。

(4)癲癇的護理:減少刺激,防止癲癇發作,安裝好床檔,備好搶救用藥,防止意外發生,儘量將癲癇發作時的損傷減少到最小。

(5)介入栓塞治療併發症的預防及護理:術後予尼莫通2周,以防止TIA的發生,並注意觀察血壓的變化;注意觀察肢體活動、感覺情況及神經功能缺失症狀,以便發現彈簧栓子位置不當,如有異常立即報告醫生,以便及時處理。

3 出院指導

教育患者保持情緒穩定,生活要有律,避免劇烈運動及咳嗽,保持大小便通暢,防止血壓變化。要定期接受隨訪,若有病情變化,立即到醫院檢查治療。


術後飲食

一、麻醉清醒後6小時無吞咽障礙者,方可進少量流質飲食,以後逐漸改為軟食。

二、術後24小時持續昏迷、吞咽功能障礙的病人,應鼻飼流質飲食,鼻飼時應注意:

1、少量多餐,每次量少於200毫升.間隔時間大於2小時,防止消化不良。

2、宜高熱量,高蛋白,高營養,低鹽飲食。避免由於鈉離子在機體瀦留可引起血壓升高,進而導致顱內壓升高。保證病人營養,有利於手術後組織的修復。

3、溫度38~40℃,防止燙傷病人。

4、抬高床頭15°~30°,進飲食後半小時內勿改變病人體位,防止食物反流。

5、防止胃管脫出,胃管脫出時注入食物可導致食物進入呼吸道引起窒息,應妥善固定不能自行拔出。

6、餵食前要證明鼻飼管確實在胃內。

7、術後早期胃腸功能未完全恢復時應儘量少進牛奶、糖類等產氣食物,防止引起腸脹氣。若抽出咖啡色液體時提示消化道內有出血,應暫禁飲食或灌注冰流質,止血後方可進食。

驗方偏方

驗方:腦瘤湯:夏枯草30g,海藻30g,石見穿30g,野菊花30g,生牡蠣30g,昆布15g,赤芍15g,桃仁9g,白芷9g;生南星9g,蜈蚣9g,留行子12g,蜂房12g,全蠍6g,天龍片15片。每日1劑,煎2次分服。天龍片分3次隨湯藥分服。

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療效:上海中醫學院單用本方治療顱內腫瘤11例,總有效率為72,7%。

偏萬:難姜散:老薑、雄黃各100g。先將老薑刷去泥沙(不洗),除去叉枝,用小刀挖一小洞,掏空中心,四壁僅留0.5cm厚,填裝入雄黃粉,以挖出的姜渣封口,置陳瓦上用木炭火焙烤7~8小時,至呈金黃色,脆而不焦為度,離火放冷,研細,過80目篩,剩餘姜渣一併焙乾後研細,拌入粉內,即得。

治法:外用。取安慶膏藥以微火烘乾,均勻地撒上雄姜散,可按瘤塊,痛點,穴位三結合原則選定貼敷部位,隔日換藥一次。

療效:安徽省人民醫院採用本方治療腦瘤、肝癌、淋巴癌,骨肉瘤等共777例,總有效率達64.8%,其中對腦瘤效果最好,有效率達70%。

疾病預防

控制血壓,避免誘發因素。

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用藥安全

加強護理、注意營養,調整液體及電解質紊亂,防止呼吸道泌尿道皮膚肢體關節的強直等併發症。

專家提示

顱內動脈瘤以先天性為多,發病晚,首發症狀多為顱內自發出血。如突發頭痛伴一側動眼神經麻痹者應想到本病。藥物對動脈瘤無直接作用,開顱行直接動脈瘤夾閉術是最好的治療方法。亦可根據情況,選用放射血管介入的方法閉塞動脈瘤。本病要得到合理的診治,非有條件的醫院、有經驗的專科醫師莫屬,切記。第一次出血,內科治療可能好轉,但要掌握時機,作根本的治療,切勿觀望,以免坐失良機。

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