靜脈曲張

靜脈曲張

靜脈曲張為靜脈血管受到非正常血流的長期壓迫,造成管內瓣膜正常功能受損,使得血管內積壓過量血液,導致血管壁變薄及血管突出。另一種是由於遺傳因素造成的靜脈血管瓣膜異常。外部表現通常為突出的靜脈、水腫和潰爛,內部表現為血栓的形成。與生活習慣有相當大的關係,女性多於男性,有年輕化的趨勢。就診屬於血管外科診療範疇。由於靜脈曲張初期症狀不明顯,常常被人們忽視,人們發現靜脈曲張一般是從“青筋爆出”開始,但這也往往不能引起患者的重視,以致錯過治療時機,最終導致“老爛腿”,甚至截肢。而由靜脈曲張引發的靜脈血栓還可能導致突發性心腦肺栓塞,5分鐘即可致人死亡,所以一定要遵循早發現、早治療原則。

基本信息

概述

靜脈曲張靜脈曲張

靜脈曲張(俗稱“浮腳筋”“炸筋腿”)是靜脈系統最常見的疾病,形成的主要原因是因長時間維持相同姿勢很少改變,血液蓄積下肢,在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產生靜脈壓過高,造成靜脈曲張。還有一種原因是遺傳性質造成的靜脈血管瓣膜功能缺失,從而造成的靜脈曲張。靜脈曲張多發生在下肢,腿部皮膚冒出紅色或藍色、像是蜘蛛網、蚯蚓的扭曲血管,或者像樹瘤般的硬塊結節,靜脈發生異常的擴大腫脹和曲張。

根據統計,台灣約有25-40%女性、20%的男性患有靜脈曲張的現象。老師、外科醫師、護士、髮型師、專櫃小姐、廚師、餐廳服務員等需長時間站立的職業皆是高危險群。而近些年的就診人群有年輕化的趨勢,多為白領辦公室人群,這和電腦化的生活方式有一定關係。此外靜脈曲張和遺傳、口服避孕藥及懷孕也有相關。

因人體沒有自我修復瓣膜的機制,所以靜脈曲張為一種不可逆的現象,保守治療(如使用彈性襪、運動、飲食及生活作息的改變)可預防靜脈曲張的範圍擴大及減輕其症狀。一旦確認患有靜脈曲張,應儘早到正規醫院的血管外科就診,以免錯過最佳的治療期。在生活方面,走路、游泳、腳踏車等較緩和的運動,除能改善循環外,還能降低新的靜脈曲張發生的速率。在飲食方面,應多吃高纖、低脂飲食及加強維他命C、E的補充。在日常生活方面,則應控制體重,避免服用避孕藥、避免穿著過緊的衣物及高跟鞋、蹺二郎腿及避免久坐或久站。每天睡前將腿抬高一段時間,睡覺時可側睡左邊以降低骨盆腔靜脈的壓力。抽菸會使得血壓升高及動、靜脈受損,靜脈曲張的病人應立即戒菸。

病因

瓣膜破壞學說 

人體站立時,心臟水平以下的靜水壓力持續作用於下肢靜脈瓣膜,其所形成的逆向壓力和逆流速度既是導致瓣膜關閉的先決條件,又是引起瓣膜破壞的主要因素。在達到引起瓣膜關閉的逆向壓力和逆流速度之前,逆向的血流和回心的血流相互碰撞,在每一處瓣膜處形成渦流和湍流,一方面干擾了瓣膜的關閉,使逆流繼續瀉向遠方,引起下一對瓣膜處的渦流和湍流,產生“多米諾骨牌”效應;另一方面渦流和湍流所形成的剪下力以及瓣膜關閉後所承受的逆向壓力持續作用於瓣膜,引起瓣膜內皮細胞損傷,久之瓣膜發生鬆弛脫垂和關閉不全,最終形成日益加重的病理性反流。上述瓣膜破壞效應一般首先發生於隱股靜脈瓣膜,這是因為該瓣膜位置最高且其表面無肌肉保護而最易受損害之故,所以這類患者往往最先表現為大隱靜脈曲張

靜脈壁破壞學說

逆向血流在遇到瓣膜的阻抗時反作用於靜脈壁,使靜脈壁平滑肌破壞,肌束斷裂而被纖維組織所取代。膠原纖維失去正常的束狀排列形式,彈力纖維的正常阿狀結構也發生變異,上述組織形態學的變異改變使靜脈壁的彈性和收縮力大為降低而發生靜脈擴張。擴張紆曲的靜脈使血流凇滯,血液的流量減少,因而靜脈壁營養不良易形成無菌性炎症或感染性炎症繼而引起血栓形成。血栓的形成、機化也使瓣膜進一步損壞,從而加重了靜脈曲張。

靜脈曲張靜脈曲張
由於“存儲靜脈”和交通靜脈中的瓣膜十分薄弱,因此膕靜脈瓣膜一旦被突破後,膝以下靜脈便迅速被破壞。此時腓腸肌泵的收縮既可迫使血液流向近端而回心,也可迫使血液流向遠端至足踝區,致使足踝區靜脈系統處於局部淤血和高壓狀態,長期的靜脈高壓使局部毛細血管明顯擴張、纖曲,靜脈壁由於缺氧和營養不良出現彈性降低、僵硬,周圍組織的微循環亦由於靜脈壓的升高而發生障礙,嚴重影響了組織的血液灌流量,從而加重營養不良,導致纖維細胞的增生。病變部位的皮下組織慢陛纖維變性並伴有水腫,水腫液內含有大量蛋白質,這些蛋白質又可引起纖維組織增生。靜脈淤滯使淋巴管回流受阻,淋巴液中含有大量的蛋白質又加重了組織纖維化。上述一系列病變綜合作用於承受靜脈壓力最大的足踝區皮膚,使其最先遭到破壞而終於釀成靜脈性潰瘍。

有人建議把下肢靜脈曲張分為以下3級:I級:病變瓣膜及靜脈壁只局限於淺靜脈系統如大、小隱靜脈曲張,即單純性淺靜脈瓣膜功能不全;Ⅱ級:在累及淺靜脈瓣膜(隱股、隱胭)基礎上,出現變通支瓣膜功能不全;Ⅲ級:累及股淺靜脈瓣或股辣靜脈瓣的原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全。

病理

曲張靜脈的病理變化主要發生在靜脈壁的中層。在初期,中層的彈力組織肌組織都增厚,這種變化可視為靜脈壓力增大所引起的代償性反應。至晚期,彈力組織和肌組織都萎縮、消失,並為纖維組織所替代,靜脈壁變薄井失去彈性而擴張。靜脈瓣也發生萎縮硬化。病變周圍組織的微循環亦由於靜脈壓的增高而發生障礙,引起營養不良,導致纖維細胞的增生。病變部位的皮下組織瀰漫性纖維變性並伴水腫,水腫液內含大量蛋白質,這些蛋白質又可引起纖維組織增生。靜脈淤滯使淋巴管回流受阻,淋巴液中含有大量的蛋白質又加重了組織纖維化。因此,惡性循環的結果是局部組織缺氧,抗損傷能力降低,因而容易發生感染潰瘍

主要症狀

主要表現為下肢淺靜脈蜿蜒擴張紆曲,甚至紆曲成團塊狀,站立時更為明顯。當平臥抬高患肢時曲張淺靜脈癟陷。小腿部靜脈曲張的程度較大腿部更為嚴重。大隱靜脈受累時曲張的靜脈分布於下肢內側面,或延伸到患肢的前後面。小隱靜脈受累時曲張的靜脈分布於小腿後面,可延伸到外踝部、足背。患肢常感酸、沉、脹痛,易疲勞,乏力,多發生於久站時。當平臥抬高患肢後,腫脹感迅速消失。當踝交通支瓣膜功能水全或深靜脈瓣膜功能不全時,在踝部、足背可出現輕微的水腫,嚴重者小腿下段亦有輕度水腫。如淋巴管受累,同時並發淋巴水腫,則患肢腫脹更為明顯。常伴發出現一些併發症:
淤血性皮炎:多發生於小腿下1/3或小腿下2/3,表現皮膚營養障礙,皮膚萎縮,脫屑、乾燥色素沉著,滲液,瘙癢
血栓性淺靜脈炎:下肢曲張的靜脈出現紅腫、灼熱、疼痛,沿曲張的靜脈可觸及硬結節或條索狀物,有壓痛。若並發靜脈周圍炎,則淺靜脈周圍出現紅、腫、熱、痛。急性炎症消退後,局部遺留硬結節或條索狀物。
淺靜脈出血:由於靜脈壓力高,曲張靜脈的靜脈壁厚薄不一,輕微的損傷就可導致靜脈破裂出血,甚至有時小靜脈可自發破裂而引起出血。
淤血性潰瘍:常發生於小腿下1/3的內、外側,輕微外傷,即可發生小腿慢性潰瘍,很難癒合。
繼發感染:由於患肢抵抗力減弱,容易發生繼發感染。常見的有血栓性淺靜脈炎、丹毒、急性蜂窩織炎等,患者可有高熱,惡寒,舌苔黃,舌質紅絳。由於丹毒反覆發作,淋巴管阻塞,最後發生象皮腫。

診斷

診斷標準

一、有長期站立和使腹壓升高病史,或靜脈曲張的家族史。
二、患者下肢靜脈明顯迂曲擴張,站立時更為明顯。
三、深靜脈通暢,大隱靜脈瓣膜功能不全,可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。
四、超聲都卜勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴張,瓣膜功能不全。
五、可伴有色素沉著,潰瘍,血栓性淺靜脈炎,出血,潰瘍等併發症。

鑑別診斷

症狀症狀
1、下肢深靜脈血栓形成後遺綜合徵
患者多於手術、刨傷或妊娠後長期臥床後發生肢體腫脹、脹痛病史,在深靜脈血栓形成後期出現繼發性下肢淺靜脈曲張。以小腿分支靜脈為主,肢體沉重、脹痛,患肢腫脹明顯,活動或站立後加重,臥床休息後小能完全緩解。脛前、後躁部呈凹陷性水腫,皮膚營養障礙較明顯。

2、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全
該病是下肢深靜脈瓣膜薄弱、鬆弛及發育不良而造成其關閉不全,靜脈血液倒流,深靜脈內壓力升高,血液通過深淺靜脈交通支逆流人淺靜脈,進而導致下肢淺靜脈曲張,小腿腫脹、色素沉著及潰瘍等。通過下肢靜脈造影和都卜勒超聲檢查作以作明確診斷。
3、下肢動靜脈瘺
由於動脈與靜脈之間血液發生短路,動脈血液直接通過瘺口灌人靜脈中,靜脈內壓力明顯增高,使淺靜脈顯著曲張。患肢皮膚溫度升高,瘺口附近的曲張靜脈有震顫及雜音。在青年兒童中,出現無明顯原因的肢體靜脈曲張,應考慮先天性動靜脈瘺,如果同時伴有患肢增長、增粗、多毛、多汗等,則更支持該病診斷。如有肢體外傷患者,則為繼發性動靜脈瘺。
4、靜脈畸形骨肥大綜合徵
本病的特徵是肢體增長、增粗,淺靜脈異常粗大井曲張,皮膚血管瘤(葡萄酒樣斑)三聯征。下肢靜脈造影可發現深部靜脈畸形呈部分缺如,分支紊亂而多,淺靜脈曲張等。
5、布加氏綜合徵
表現肝脾腫大,大量頑固性腹水,食管靜脈曲張常台並出血,胸腹壁靜脈曲張,雙下肢水腫廈靜脈曲張,皮膚色素沉著,潰瘍等。B超檢查顯示,肝體積和尾狀葉增大,肝臟形態失常;肝靜脈狹窄和閉塞。必要時進行腔靜脈插管造影,可以作出明確診斷。
6、肢體淋巴水腫
是在淋巴管發生損傷或其他原因造成淋巴管、淋巴結缺陷,產生淋巴液瀦留所致。病變初期多位於膝關節以下呈凹陷水腫,以後皮膚日漸粗糙、變厚、變硬,呈團塊狀,易伴丹毒感染,淋巴管造影有助於鑑別診斷。
一般檢查
1、太隱靜脈功能試驗(Trendelenburg試驗)患者平臥位,下肢抬高,使靜脈空虛。檢查者在大腿根部以手指壓住卵圓窩或用止血帶壓迫大隱靜脈,然後讓患者站立原處。若為單純性隱股靜脈交界處的瓣膜功能不全,則在10s內釋放止血帶,可出現自上而下的靜脈曲張,或在l-2min內大隱靜脈將仍然保持空虛,而後緩慢充盈。如見到加壓處下方的靜脈迅速充盈,則表明在加壓處以下有一個或更多的交通支靜脈瓣膜功能不全。小隱靜脈瓣膜功能不全,可將手指或止血帶加壓在腦窩下方,採用相同方法測試。若在未解除壓迫前30s內下方靜脈迅速充盈,則表明有交通支靜脈瓣膜功能不全。
2、深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈主幹,囑患者連續用力踢腿或下蹲10餘次,由於下肢運動,肌肉收縮,淺靜脈血向深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減弱,且無下肢墜脹感時,即表示深層靜脈通暢且交通支靜脈完好,為陰性。如深靜脈不通暢或有倒流使靜脈壓力增高則靜脈曲張不減輕,甚至反而顯著,為陽性。
3、交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)患者仰臥,抬高患肢,在大腿根部扎止血帶,先從足趾向上至膕窩縛纏第一根彈力繃帶,再自止血帶處向下,紮上第二根彈力繃帶讓患者站立,一邊向下解開第一根彈力繃帶,一邊向下繼續縛纏第二根彈力繃帶,如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內出現曲張靜脈,即意味著該處有功能不壘的交通靜脈。
4、叩擊試驗。在肥胖患者,尤其是膝部以上的大隱靜脈主幹,由於有較厚的皮下脂肪覆蓋,靜脈曲張情況往往不易被肉眼看到。此時可沿大隱靜脈的行程做靜脈叩擊試驗以確定診斷。檢查時醫生用右手叩擊膝部以下明顯曲張的靜脈,同時以左手輕輕觸壓腹股溝區的大隱靜脈入口部,如其衝擊感傳導至左手,即表示膝部以上的大隱靜脈主幹已發生曲張。
5、裹腿試驗。先抬高下肢,排空靜脈血後一用繃帶加壓包裹小腿,囑患者自由行走2——3h;若脹痛減輕,則說明深層靜脈通暢。
輔助檢查
1、下肢靜脈造影。是診斷鑑別診斷下肢靜脈曲張的一種可靠的檢查方法。原發性深靜脈瓣膜功能不拿的靜脈順行性造影時顯示為深靜脈全程通暢,管壁光滑,無充嬴缺損及造影劑中斷現象,管腔擴張,管徑增粗,呈直筒狀,失去竹節狀態,或瓣竇部輕度膨出,但瓣膜影模糊。作Valsalva試驗時,靜脈主幹管徑加大,造影劑倒流,無瓣膜阻擋徵象。淺靜脈紆曲、擴張,有團塊狀影及主幹局限性瘤樣改變;深靜脈交通支造影劑逆流現象。多數下肢靜脈曲張患者合併有股靜脈擴張或瓣膜異常。單純性下肢靜脈曲張患者下肢靜脈順行性造影時顯示為隱股靜脈瓣膜關閉不全及明顯的淺靜脈擴張、紆曲,而深靜脈瓣膜功能正常。逆行造影,根據造影劑逆向顯影的範圍,可以判斷深靜脈瓣膜關閉功能正常與否,以及逆流程度。Kistner標準如下:0級:平靜呼吸時,無造影劑通過瓣膜向遠端泄漏;I級:僅有少量造影劑通過股淺靜脈最高一對瓣膜泄漏,但不超過大腿近段;Ⅱ級:少量造影劑通過瓣膜而倒流至膕窩平面;Ⅲ級:多量造影劑通過瓣膜而倒流至小腿;Ⅳ級:造影劑向遠側劇流直達踝部。
2、超聲都卜勒檢查。可準確反映下肢靜脈曲張時出現的一些病理變化及相應的形態學改變,尤其能清楚觀察大隱靜脈上端的靜脈瓣形態、功能狀況。都卜勒超聲探頭置於曲張靜脈上,在其近端用手加壓可聽到逆流的血流聲。
3、光電容積描記和空氣客積描記。患肢皮膚營養障礙越嚴重,靜脈回復時間(VRT)值越小,前段性靜脈容量(svc)和最大靜脈凹流量(MV0)值越大,血流動力學改變越明顯。
4、靜脈測壓。可以反映逆流性淤血,間接地了解瓣膜功能,常作為篩選檢查。正常時,站立位足背淺靜脈壓力平均為12.OkPa,活動後下降為5.9kPa,停止活動後,壓力回升時間超過20s。而深靜脈瓣膜功能不全時,活動後壓力平均為10.7kPa,壓力回升時間縮短,一般為10s左右。

治療

彈力外支持療法

彈力外支持療法是指利用彈力襪或彈力繃帶對靜脈曲張患處進行壓迫,順著靜脈回流方向壓力逐漸減少,從而產生外部推動力,減少靜脈瓣膜承受的壓力,起到治療和預防的作用,屬於保守治療方法。由於彈力外支持療法屬於物理療法,而且針對下肢靜脈曲張發病根源,所以在下肢靜脈曲張的治療中,“穿彈力襪”的治療方法已成為套用最廣泛的方法。

靜脈曲張襪

下肢靜脈曲張治療時使用的彈力襪又稱為“靜脈曲張襪”或“醫用彈力襪”等,是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產品,它是一種醫用治療器械,一種治療靜脈曲張類疾病的醫用器械。它不是普通的襪子,它是由力的作用和分布的,在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減,在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%,壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流,有效地緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。

藥物療法

藥物治療就是通過口服藥物,通過正常循環直達靜脈血管的專業藥物。這些藥物的特點就是它的靶向吸收器官組織就是靜脈血管,和普通的擴張血管藥物或活血化瘀的中藥不一樣。普通的藥物療法如同壓迫療法,只能起到輔助治療的作用。但是選擇中藥就不一樣了,中藥具有活血化瘀之功能,像 舒靜通,純天然草本植物,專治靜脈曲張,使用方便,不會留下任何疤痕。而且你不用擔心復發的可能。

硬化劑治療

將高張性溶液(如高濃度鹽水或硬化劑)注射到曲張的靜脈,破壞血管內膜,使其封愈後消失。但僅能治療小的曲張血管、且治療中可能會有劇痛,色素沉澱,甚至發炎,紅腫,潰爛等後遺症,且有容易復發及復發後難以處理的問題,所以僅適用於少數患者。

手術治療

包括傳統手術治療和微創手術治療等手術方式,是通過摘除曲張靜脈達到治療效果的破壞性療法,是無法徹底治癒靜脈曲張的。雖然效果立竿見影,但是對靜脈曲張的發病根源沒有任何改善。這是因為即使摘除了曲張的血管,但阻礙靜脈血液回流的病因還在,其周圍血管就需要擔負更多血液回流的壓力,因此手術的復發率極高,適用於急性或重症靜脈曲張患者。

護理

日常保健

1、消除腹內壓增高的因素,如積極治療咳嗽、便秘等。
2、適當活動,避免久站、久坐,多臥床休息,將患肢抬高,略超過心臟水平,以促進血液回流,減輕下肢靜脈內壓力。
3、堅持穿靜脈曲張彈力襪或使用彈力繃帶,不僅使曲張靜脈處於萎癟狀態、減輕患肢症狀,而且還可避免皮膚、血管受損傷。
4、注意保持患肢皮膚清潔衛生,每天用溫水泡洗患肢1—2次,擦乾後塗護膚脂保護,避免使用刺激性較強的鹼性肥皂沐浴液洗澡,以免加重病情,修剪指(趾)甲,避免抓破皮膚。
5、對患肢小潰瘍可用等滲鹽水或3%硼酸液濕敷,或用1:5000高錳酸鉀液浸泡患處,每天2—3次。潰瘍面積較大時,宜徹底清創,每天給予換藥,按醫囑使用抗生素,並觀察其療效。
6、對於出血者要立即加壓包紮,抬高患肢。必要時縫扎止血。

術後護理

1、彈力自粘繃帶加壓包紮48小時後自行拆除膝關節以上部分(使用家用剪刀剪除多餘棉墊)。膝關節以下繃帶再過五天后拆除。切口小敷料在術後第10天揭去。建議拆除繃帶後每日堅持穿著醫用壓力襪一個月以上,夜間休息時脫下。下肢沖淋浴可以在手術第10天后進行。
2、術後患肢可能有輕度腫脹,以足部為明顯,為正常現象,通常在拆除小腿繃帶後逐步緩解。如腫脹嚴重且有小腿肌肉壓痛的情況,請及時電話聯繫醫生。
3、繃帶拆除後1周內忌毛巾擦洗患肢,洗完澡後請用乾淨毛巾吸乾。根據恢復的情況術後1-2個月內避免劇烈運動,但是要堅持步行鍛鍊,避免久站久坐。
4、拆除繃帶後大部分患者皮膚可見片狀瘀青,屬手術後皮下血腫,以肥胖者多見,約2周內逐步吸收消退。個別患者皮膚出現小水泡,數天后即可痊癒。
5、皮下有條索狀硬塊屬術後正常組織反應,經3-6個月後可逐漸軟化消失。
6、大約有10%的患者術後可能會出現足踝部位感覺麻木,這是因為支配皮膚感覺的隱神經分支受損,大部分病人可以在3-6月左右逐步恢復。不影響肢體運動功能。如果有足踝局部刺痛,說明神經沒有損害,是局部組織反應刺激神經的緣故,行走後症狀會逐步緩解。
7、長時間站立工作者建議穿著醫用壓力襪保護患肢,預防靜脈曲張復發。
8、術後頭暈嚴重,臥床後消失者,可能和椎管內麻醉的穿刺有關,發生率在5%左右。一般臥床休息3——7天,多飲水,會自行消退。
9、出院後如發現患肢局部紅腫熱痛甚至發燒,屬急性網狀淋巴管炎,術前有足癬者易發。請及時電話聯繫醫生。一般經過當地衛生機構及時消炎治療,在兩周左右消退。
10、出院後口服腸溶阿斯匹林50mg——100mg,一天一片。如果術後前兩天局部疼痛明顯,也可以口服芬必得一片/天。
11、切口結痂,一般在數月後脫痂。手術瘢痕在六個月後開始淡化。

注意事項

1、避免長時間站或坐,應經常讓腿做抬高、放下的運動。可能的話,最好能小走一番。
2、經常抬高雙腿,高於心臟水平,並維持膝蓋彎曲,以促進腿部血液循環。
3、避免經常提超過10千克的重物。
4、保持正常體重,以免因超重使腿部靜脈負擔增加。
5、每晚檢查小腿是否有腫脹情況。
6、戒菸
7、保持腳及腿部清潔,避免受傷。
8、如腿部皮膚比較乾燥,應遵醫囑塗藥。
9、晚上睡覺時,將腿墊高約15厘米。
10、養成每天穿著醫用彈力襪,運動腿部1小時的習慣,散步、快走、騎腳踏車、跑步皆可,小腿靜脈壓過高的人,應在每天起床後,就穿上彈力襪,晚上睡覺時再脫下。
11、如有症狀,及時到正規醫院血管外科就診。

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