雙相情感障礙

雙相情感障礙

雙相情感障礙(又稱鐘擺病),屬於心境障礙的一種類型,指既有躁狂發作又有抑鬱發作的一類疾病。研究發現,躁狂發作前往往有輕微和短暫的抑鬱發作,所以多數學者認為躁狂發作就是雙相障礙,只有抑鬱發作的才是單相障礙。DSM-IV中將雙相障礙分為兩個亞型,雙相I型指有躁狂或混合發作及重性抑鬱發作,雙相II型指有輕躁狂及重性抑鬱發作,無躁狂發作。值得注意的是,雙相抑鬱未引起臨床醫生足夠重視,有報導37%的雙相抑鬱患者被誤診為單相抑鬱,長期使用抗抑鬱藥治療,從而誘發躁狂、快速循環發作,使發作頻率增加。

基本信息

簡介

雙向情感障礙雙向情感障礙

雙相情感障礙(bipolaraffectivedisorder),是心境(情感)障礙的一種類型,也稱雙相心境(情感)障礙,一般指既有躁狂或輕躁狂發作,又有抑鬱發作的一類心境障礙,它對患者的日常生活及社會功能產生不良影響。

雙相障礙發病以後既有躁狂或輕躁狂發作、又有抑鬱發作。躁狂發作需持續一周以上,抑鬱發作需持續兩周以上,躁狂和抑鬱交替或循環出現,也可以混合方式同時出現。一般呈發作性病程,每次發作後進入精神狀態正常的間歇緩解期,大多數病人有反覆發作傾向,部分可有殘留症狀或轉為慢性。

病人出現兩次或多次的情感和活動水平明顯紊亂的發作,其中至少有1次表現為心境高漲、精力和活動增加,另1次表現為情感低落、精力減低和活動減少。見:抑鬱症;輕躁狂;躁狂。

分類

一年中的變化特點一年中的變化特點
《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)中關於雙相障礙,根據發作時所處的狀態分類如下:

雙相障礙-目前為輕躁狂;
雙相障礙-目前為無精神病性症狀的躁狂;
雙相障礙-目前為有精神病性症狀的躁狂;
雙相障礙-目前為輕抑鬱;
雙相障礙-目前為無精神病性症狀的抑鬱;
雙相障礙-目前為有精神病性症狀的抑鬱;
雙相障礙-目前為混合發作;其它待分類的雙相障礙;
雙相障礙-目前為快速循環發作。環性心境障礙。

另外,根據躁狂抑鬱發作的輕重進行分類,是目前臨床經常使用的分類。雙相障礙分為:
雙相Ⅰ型:躁狂發作明顯且嚴重,又有重性抑鬱發作;
雙相Ⅱ型:躁狂發作一般較輕,其抑鬱發作明顯而嚴重;
雙相其它型:躁狂或抑鬱發作均不嚴重;
環性情緒人格:具有躁狂抑鬱雙相情緒波動人格特徵,其情緒波動幅度輕。

症狀

情緒高漲、易激惹或情緒低落,或呈雙相性。

情緒低落者,從輕度悲觀到強烈自罪感。

思考困難,缺少決斷,缺乏興趣。

頭痛,睡眠障礙,精力不足。

焦慮,病情嚴重者可有運動遲滯、激動不安、疑病或被害妄想、厭食、失眠。

臨床表現

雙向情感障礙雙向情感障礙

雙相障礙的臨床表現按照發作特點可以分為抑鬱發作、躁狂發作或混合發作。

1.抑鬱發作
雙相抑鬱發作與單相抑鬱發作的臨床症狀及生物學異常相似而難以區分,雙相抑鬱因表現不典型往往被忽視。正確診斷雙相抑鬱障礙是合理治療的前提。兩者的治療方案及預後轉歸存在明顯差異,兩者的差異主要表現在:

(1)人口學特徵

①性別:單相抑鬱女性患病率幾乎是男性的2倍,但在雙相障礙患者中性別差異不明顯;

②年齡:雙相障礙平均發病年齡為30歲,單相抑鬱症為40歲,前者明顯早於後者,尤其是25歲以前起病的首發抑鬱是雙相抑鬱的重要預測因素;

③家族史:家系調查和雙生子研究已經證實雙相障礙的家族聚集性,與單相抑鬱相比,雙相障礙(尤其是雙相I型)患者的家系傳遞與遺傳因素的關係更密切。

(2)抑鬱發作的特徵

①特點:與單相抑鬱相比,雙相抑鬱起病較急,病程較短,反覆發作較頻繁;

②症狀特徵:雙相抑鬱區別於單相抑鬱的症狀特徵包括情緒的不穩定性、易激惹、精神運動性激越、思維競賽/擁擠、睡眠增加、肥胖/體重增加、注意力不集中、更多的自殺觀念和共病焦慮及物質濫用(菸草、酒精、毒品等)。

2.躁狂發作
(1)心境高漲:自我感覺良好,整天興高采烈,得意洋洋,笑逐顏開,具有一定的感染力,常博得周圍人的共鳴,引起陣陣的歡笑。有的患者儘管心境高漲,但情緒不穩,變幻莫測,時而歡樂愉悅,時而激動暴怒。部分患者則以憤怒、易激惹、敵意為特徵,甚至可出現破壞及攻擊行為,但常常很快轉怒為喜或馬上賠禮道歉。

(2)思維奔逸:反應敏捷,思潮洶湧,有很多的計畫和目標,感到自己舌頭在和思想賽跑,言語跟不上思維的速度,言語增多,滔滔不絕,口若懸河,手舞足蹈,眉飛色舞,即使口乾舌燥,聲音嘶啞,仍要講個不停,信口開河,內容不切實際,經常轉換主題;目空一切,自命不凡,盛氣凌人,不可一世。

(3)活動增多:精力旺盛,不知疲倦,興趣廣泛,動作迅速,忙忙碌碌,愛管閒事,但往往虎頭蛇尾,一事無成,隨心所欲,不計後果,常揮霍無度,慷慨大方,為了吸引眼球過度修飾自己,譁眾取寵,專橫跋扈,好為人師,喜歡對別人頤指氣使,舉止輕浮,常出入娛樂場所,招蜂引蝶。

(4)軀體症狀:面色紅潤,雙眼炯炯有神,心率加快,瞳孔擴大。睡眠需要減少,入睡困難,早醒,睡眠節律紊亂;食慾亢進,暴飲暴食,或因過於忙碌而進食不規則,加上過度消耗引起體重下降;對異性的興趣增加,性慾亢進,性生活無節制。

(5)其他症狀:注意力不能集中持久,容易受外界環境的影響而轉移;記憶力增強,紊亂多變;發作極為嚴重時,患者極度的興奮躁動,可有短暫、片段的幻聽,行為紊亂而毫無目的指向,伴有衝動行為;也可出現意識障礙,有錯覺、幻覺及思維不連貫等症狀,稱為譫妄性躁狂。多數患者在疾病的早期即喪失自知力。

(6)輕躁狂發作:躁狂發作臨床表現較輕者稱為輕躁狂,患者可存在持續至少數天的心境高漲、精力充沛、活動增多、有顯著的自我感覺良好,注意力不集中、也不能持久,輕度揮霍,社交活動增多,性慾增強,睡眠需要減少。有時表現為易激惹,自負自傲,行為較莽撞,但不伴有幻覺、妄想等精神病性症狀。對患者社會功能有輕度的影響,部分患者有時達不到影響社會功能的程度。一般人常不易覺察。

3.混合發作
指躁狂症狀和抑鬱症狀在一次發作中同時出現,臨床上較為少見。通常是在躁狂與抑鬱快速轉相時發生。例如,一個躁狂發作的患者突然轉為抑鬱,幾小時後又再復躁狂,使人得到“混合”的印象。但這種混合狀態一般持續時間較短,多數較快轉入躁狂相或抑鬱相。混合發作時躁狂症狀和抑鬱症狀均不典型,容易誤診為分裂心境障礙或精神分裂症。

檢查

通過體格檢查(包括神經系統檢查)排除可能由軀體疾病或物質依賴所致的雙相障礙。部分雙相障礙患者(尤以女性)可能有甲狀腺功能減退,因此應做甲狀腺功能測定。對過度興奮及進食不好者應注意水、鹽代謝及酸鹼平衡的了解。心理學測試、神經生化、神經電生理和腦影像學等輔助檢查結果可供參考。在治療過程中進行藥物血濃度測定,以保證療效、監測毒副反應及治療依從性。

發病因素

生物學因素

雙向情感障礙雙向情感障礙

神經生化,精神藥理學研究和神經遞質代謝研究證實,患者存在中樞神經遞質代謝異常和相應受體功能改變,大腦神經突觸間隙5-羥色胺等神經遞質含量異常;

5-羥色胺(5-HT)功能活動缺乏可能是雙相障礙的基礎,是易患雙相障礙的素質標誌;

去甲腎上腺素(NE)功能活動降低可能與抑鬱發作有關,去甲腎上腺素功能活動增強可能與躁狂發作有關;

多巴胺(DA)功能活動降低可能與抑鬱發作有關;

γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經系統抑制性神經遞質,有研究發現雙相障礙患者在血漿和腦脊液中水平降低;

第二信使平衡失調,第二信使是細胞外信息與細胞內效應之間不可缺少的中介物;

神經內分泌功能失調,主要是下丘腦―垂體-腎上腺皮質軸和下丘腦―垂體―甲狀腺軸的功能失調。

遺傳學因素

調查發現,雙相I型障礙先證者的一級親屬中雙相障礙的發病率,較正常人的一級親屬中發病率高數倍,血緣關係越近,患病率越高。分子遺傳學方面,不少學者探討了與雙相障礙可能有關的標記基因,但尚無確切可重複驗證的結果,雙相障礙的易感基因尚需進一步研究。目前,有關雙相障礙遺傳方式傾向為多基因遺傳。

心理社會因素

不良的生活事件和環境應激事件可以誘發情感障礙的發作,如失業、失戀、家庭關係不好、長時期高度緊張的生活狀態等。遺傳因素在情感障礙發病中可能導致一種易感素質,而具有這種易感素質的人在一定的環境因素促發下發病。

總體來說,發病原因尚不十分清楚,傾向認為,遺傳與環境因素在其發病過程中均起重要作用,遺傳因素的影響可能較為突出。

發病年齡

據統計,約有一半的躁鬱症患者發病於青少年階段,提早發現,才能對病情做最佳控制。

若父母雙方都有病史,孩子罹患的比率是50%,父母單方有病史,罹患比率則約15%到20%,有家族史者須特別當心。

一般而言,躁病的發病年齡約在二十歲與二十五歲之間,郁病的發病年齡則大約在三十至三十五歲左右。躁病與郁病發作持續時間也不盡相同,通常若不加以治療,躁病的症狀可能持續三至六個月,郁病症狀,可能長達六至九個月。

診斷標準

躁狂發作

症狀學標準

1.症狀以情緒高漲和/或易激惹為主要特徵,且相對持久。

2.首次發作者情緒障礙至少已持續2周(如症狀嚴重到需住院或過去有肯定符合標準的躁狂或抑鬱發作者不受此限),且至少有下列症狀中四項(若情緒僅為易激惹;則需具有五項):
言語比平時增多,或滔滔不絕;意念飄忽,思維奔逸;注意力不集中,隨境轉移;自負,自我評價過高;自我感覺良好:感到頭腦靈活、身體特彆強壯或精力充沛;對睡眠的需要減少;活動增多(包括工作、日常活動、社交及性行為方面);輕率任性,不顧後果

嚴重程度標準

臨床症狀必須達到下列嚴重程度之一者:無法進行有效交談;社會能力(指工作、學習、社交或家務能力)明顯受損;需立即治療或住院;具有精神病性症狀。

排除標準

1.當情緒症狀消退後,下列症狀繼續存在:①與心境不協調的妄想和幻覺。②怪異行為。②“一級症狀”。④緊張症狀群。 2.情緒症狀系附加於精神分裂等其他疾病者。
3.情緒症狀系藥物、中毒或其他器質性原因所引起。

抑鬱發作

症狀學標準
1.症狀以心境抑鬱為主要特徵;且相對持久,但在一日內可有晨重晚輕的節律變化。

2.首次發作者,情緒障礙至少已持續2周(如症狀嚴重需立即治療或住院者,或過去有肯定的躁狂或抑鬱發作者不受此限),且至少具有下列症狀的四項:

①對日常活動喪失興趣或無愉快感,性慾減退。

②精力明顯減弱,無原因的疲倦,軟弱無力。

③反覆出現死亡的念頭,或有自殺企圖或行為。

④自責或內疚感。

⑤思考能力或注意力減退。

⑧精神運動遲鈍或激越。

⑦失眠、早醒或睡眠過多。

⑧食慾減退,體重明顯減輕。

嚴重程度標準

臨床症狀必須達到下列嚴重程度之一者:社會能力明顯受損;需立即治療或住院;具有精神病性症狀。

排除標準

同躁狂發作標準中的第(三)項。

診斷標準

符合下列兩項中的一項:

①過去有躁狂發作,本次表現為抑鬱發作者;

②過去有抑鬱發作,本次表現為躁狂發作者。

病症鑑別

躁鬱症因臨床表現複雜多樣,易被誤診為單相抑鬱、焦慮、精神分裂症、人格障礙和物質依賴等。

精神分裂症

1、精神分裂症青春型發作與躁狂發作相鑑別,前者也在青年期起病,表現興奮、話多、活動多。但主要特徵是言語凌亂,行為怪異、雜亂、愚蠢、幼稚等怪異表現,思維、情感和行為不協調,為不協調的精神運動性興奮。躁狂發作是在情感高漲基礎上出現的協調性精神運動性興奮,情緒愉快、高漲,有感染力。
2、精神分裂症病程中可出現抑鬱症狀,而躁鬱症可伴隨精神病性症狀,應注意鑑別。躁鬱症是以情感障礙表現為主導症狀並貫穿於整個病程,情感高漲或低落,伴隨思維和行為改變,發作間歇期正常。而精神分裂症表現是以幻覺、妄想、思維邏輯障礙等為主要表現,與內心體驗和周圍環境不協調,發作間歇期多殘留不同程度社會功能缺損。

繼發性情感障礙

情感障礙可由腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(如酒精、冰毒等)引起,二者鑑別點如下:
繼發性情感障礙應有明確的腦器質性疾病史、軀體疾病史,有藥物和精神活性物質使用史;體格檢查和實驗室檢查有相應的改變,可出現意識、記憶、智慧型問題;情感症狀隨原發疾病病情好轉而好轉,隨原發疾病病情的加重而加重。

單雙相抑鬱鑑別

單相抑鬱與雙相抑鬱因治療原則不一樣,應加以鑑別。雙相抑鬱具有以下特點:發病年齡早,病前性格具有情感旺盛氣質和循環氣質,情緒變化與季節相關,既往抗抑鬱藥療效差,或治療後心境快速變化及誘發躁狂和輕躁狂發作,伴精神病性症狀,睡眠增加、體重增加,進食增加,一天中病情變化規律明顯,早上重、下午和晚上漸減輕。

人格障礙

情緒變化是人格問題還是疾病,注意人格是一個人一貫的情緒和行為模式,而躁鬱症有明顯的起病時間,病理性情緒需持續一定的時間。

治療護理

雙相情感障礙是一種周期復發性疾病,尚不能治癒,但通過早期診斷和長期治療,患者完全可以控制病情、減少復發、避免惡化。

藥物治療原則

1、首先使用最安全有效的藥物,以心境穩定劑為主。

2、根據病情需要,及時聯合用藥,藥物聯用的方式有兩種心境穩定劑聯用,心境穩定劑加抗精神病藥或苯二氮卓類藥物、心境穩定劑加抗抑鬱藥。在聯合用藥時,要了解藥物對代謝酶的誘導或抑制產生的藥物相互作用。

3、定期監測血藥濃度,評估療效及不良反應。由於鋰鹽的治療指數低,治療量和中毒量接近,應對血鋰濃度進行動態監測。卡馬西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應達到抗癲癇的血藥濃度水平。取血時間應在末次服藥後12小時(如次日晨),以測定谷血藥濃度為標準。

4、一種藥物療效不好,可換用或加用另一種藥物,要判斷一種心境穩定劑無效,應排除依從性差和血藥濃度過低等因素,且用藥時間應大於3周。如排除以上因素仍無效,可換用或加用另一種心境穩定劑。

治療藥物

1、常用的心境穩定劑:(1)碳酸鋰;(2)丙戊酸鹽;(3)卡馬西平

2、候選的心境穩定劑:(1)拉莫三嗪;(2)托吡酯;(3)加巴噴丁;(4)第二代抗精神病藥:氯氮平、利培酮、奧氮平與奎硫平。

3、苯二氮卓類藥物:氯羥西泮
4、第一代抗精神病藥物:對具有興奮、激惹、攻擊或精神病性症狀的急性躁狂或混合發作者,伴有精神症性症狀的抑鬱以作者也可在治療早期階段短期聯用心境穩定劑與第一代抗精神症藥。

5、增效劑的套用與藥物的聯合治療對於難治性雙相障礙患者,特別是難治性快速循環發作患者,候選的心境穩定劑、鈣通道拮抗劑(異博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d)甲狀腺激素(T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周)、5-HT1A受體拮抗劑(如丁螺環酮、心得靜)可考慮做為增效劑與經典心境穩定劑聯合試用。

6、抗抑鬱劑在雙相障礙中的使用用問題在雙相障礙的治療中,套用抗抑鬱劑可能誘發轉躁狂或輕躁狂發作,或使循環頻率增加,或促發快速循環發作而使治療更加困難。因此,雙相障礙抑鬱發作時應慎用抗抑鬱劑。如抑鬱症狀十分嚴重、且持續時間超過4周以上,既往發作以抑鬱為主要臨床相,則可以在充分使用心境穩定劑的前提下,合用抗抑鬱劑。一般可首選幾無轉躁作用的丁胺苯丙酮,其次選用5-HT再攝取抑制劑,儘量不選轉躁作用強的TCAs。

心理治療

在實施藥物治療的同時,也要進行心理治療。在此過程中,醫生應密切注意觀察患者的情緒變化,並安撫患者的情緒,讓患者放鬆心情,擺脫不良情緒的困擾,回到寧靜平和的情緒當中。

病人護理

尊重、理解、接納、關心、支持、幫助患者;

正確認識疾病,支持患者積極治療、儘早治療,反覆發作者樹立長期治療的理念,定期門診複查,與醫生溝通,監測病情和藥物副反應,維持病情穩定,防復發;

病情不穩定時,注意防止自傷自殺,衝動傷人,及早就診治療,做好心理疏導。抑鬱時讓患者看到希望,感受到關心支持,處於激越及嚴重躁狂狀態時避免衝突,避免激惹患者;

學習疾病知識和治療知識,幫助患者觀察病情,及時應對病情變化,採取正確的應對策略,避免對自己和他人造成傷害;

平日注意幫助患者培養良好的性格,矯正不良的認知模式和行為模式,學習心理調節的方法;

促使患者積極參加社會性活動,以期減少或防止發生殘疾。在此過程中,對患者多給予鼓勵、肯定,根據患者的能力,與患者一起制定切實可行的目標,不能操之過急。

美國調查情況

2003年美國的一項全國範圍的調查顯示,在雙相情感障礙的生活總體結局中,自殺7.8%,呈現慢性化15.9%,反覆發作27%,不完全緩解7.8%,緩解25.5%,康復16%。可以說,雙相情感障礙是一種難以解決的精神健康問題。患者的病程中至少有一半時間存在症狀。即使在沒有症狀的時期,也可能出現損害社會功能的表現。

另外,由於對雙相情感障礙缺乏了解,也影響到患者及其家屬尋求幫助的模式。包括中國在內的一些國際性大規模研究證實,60%有雙相情感障礙症狀的患者在初次發作的6個月內未得到治療。35%的雙相情感障礙患者在首發症狀後的10年內都未尋求治療。

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