鎮痛藥

鎮痛藥

鎮痛藥主要作用於中樞神經系統,選擇性抑制和緩解各種疼痛,減輕疼痛而致恐懼緊張和不安情緒,鎮痛同時不影響其它感覺如知覺、聽覺,並且能保持意識清醒。但有些鎮痛藥反覆使用,易產上成癮性。凡易成癮的藥物,通稱“麻醉性鎮痛藥”,在藥政管理上列為“麻醉藥品”,國家頒布《麻醉藥品管理條例》,對生產供應和使用都嚴格加以管理和限制,以保障人民健康。

基本信息

概況

疼痛定義

鎮痛藥鎮痛藥

疼痛是機體受到傷害性刺激後產生的一種保護性反應,常伴有恐懼、緊張

、不安等情緒活動。疼痛又是某些疾病的一種症狀,可使人感到痛苦。劇烈疼痛除反映在感覺上的痛苦和情緒上的不安外,且可導致生理功能紊亂,引起失眠,甚至誘發休克而危及生命。因此,臨床上適當使用鎮痛藥以緩解劇痛並預防休克是必要的,在治療疾病和創傷救護中有重要意義。但另一方面,疼痛的部位與性質又是診斷疾病的重要依據,故在疾病未確診前不宜輕易使用鎮痛藥,以免掩蓋病情,延誤疾病的診斷與治療。

藥效原理

關於鎮痛藥的作用部位,我國藥理工作者於1962年在家兔第三腦室和導水管周圍灰質內注射微量嗎啡,發現有顯著鎮痛作用,首先明確了嗎啡作用部位主要在第三腦室和導水管周圍的灰質內。繼之發現嗎啡受體,並從腦內分離出兩種腦啡肽(甲硫氨酸腦啡肽和亮氨酸腦啡肽),它們在腦內的分布基本與嗎啡受體一致。自垂體中分離出幾種肽類,稱內啡肽。內啡肽具有類似腦啡肽的作用。被統稱為嗎啡樣物質。

關於鎮痛藥的原理,有資料認為,中樞記憶體在嗎啡受彩帶與內啡肽能神經原,通過嗎啡樣物質的信息傳遞作用,將二者聯繫在一起,共同組成體內的“抗痛系統”,維持著正常痛閾,並使生理性抗痛機能。嗎啡等鎮痛藥,可能作為嗎啡受體的激動劑,激動該受體,通過多種環節,增加腦內抗痛系統的功能,提高痛閾,減弱機體對內外環境刺激的感受性,而呈現出鎮痛作用。

臨床套用的鎮痛藥主要有阿片生物鹼類、人工合成類鎮痛藥和鎮痛中草藥。

分類簡介

受體激動藥

藥理作用

CNS系統:(1)鎮痛鎮靜:對多種疼痛有效(對鈍痛的作用>銳痛),改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應,並可伴有欣快感。(2)鎮咳:直接抑制咳嗽中樞,使咳嗽反射減輕或消失,從而產生鎮咳作用。(3)抑制呼吸:治療量嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調整中樞,使呼吸頻率減慢,潮氣量降低。(4)縮瞳:興奮支配瞳孔的副交感神經。中毒時瞳孔縮小,針尖樣瞳孔為其中毒特徵。(5)其他:興奮延腦CTZ致噁心、嘔吐。抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質激素釋放激素等。

平滑肌:(1)胃腸道平滑肌:嗎啡減少胃腸蠕動,提高胃腸張力,易引起便秘。(2)膽道平滑肌:治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮,可致膽絞痛。阿托品可部分緩解。(3)其他平滑肌:嗎啡降低子宮張力可延長產婦分娩時程;提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力,可引起尿瀦留;大劑量可引起支氣管收縮,誘發或加重哮喘。

心血管系統:(1)能擴張血管,降低外周阻力,可發生直立性低血壓。(2)抑制呼吸使體內CO2蓄積,間接擴張腦血管而使顱內壓升高。(3)對心肌缺血性損傷具有保護作用。

其他:抑制免疫系統和HIV蛋白誘導的免疫反應。

作用機制

鎮痛機制:痛覺向中樞傳導過程中,痛覺刺激感覺神經末梢並釋放Glu和SP,作用於相應受體而完成痛覺衝動向中樞的傳遞引起疼痛。內源性阿片肽由特定的神經元釋放後可激動感覺神經突觸前、後膜上的阿片受體,通過G-蛋白偶在線上制,抑制腺苷酸環化酶、促進K+外流、減少Ca2+內流,使突觸前膜遞質釋放減少、突觸後膜超極化,最終減弱或阻滯痛覺信號的傳遞,產生鎮痛作用。

嗎啡類藥物通過激動脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質μ受體,模擬內源性阿片肽而發揮鎮痛作用,作用於邊緣系統和藍斑的阿片受體,則可減緩疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒和致欣快。

臨床套用

(1)鎮痛: 用於各種原因的疼痛,但僅用於癌症劇痛和其他鎮痛藥無效時的短期套用。緩解對心肌梗死引起的劇痛。特點:作用強、中樞性鎮痛作用,成癮性。(2)心源性哮喘輔助治療:系急性左心衰竭引起的肺水腫,需綜合治療,除強心、利尿、給氧外,靜注嗎啡可產生良好效果。治療機制:1)嗎啡擴張血管,減少回心血量,減輕心臟負擔;2)鎮靜作用,消除患者焦慮恐懼情緒;3)抑制呼吸,降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性,使呼吸由淺快變深慢。(3)止瀉:阿片酊可用於治療單純性腹瀉。

不良反應

治療量:產生噁心、嘔吐、便秘、排尿困難等。

耐受性及依賴性:前者是指長期用藥後中樞神經系統對其敏感性降低,需要增加劑量才能達到原來的藥效。後者是指本類藥物被人們反覆使用後,使用者將對它們產生癮癖的特性,又可分為身體依賴性(physical dependence)和精神依賴性(psychological dependence)。

急性中毒:表現昏迷、瞳孔極度縮小、深度呼吸抑制、血壓下降、嚴重缺氧以及尿瀦留等,多死於呼吸麻痹。搶救:人工呼吸、適量給氧、靜脈注射納洛酮。

受體部分激動

阿片受體部分激動藥

共同特點:大多數具有部分激動劑特點。有些藥物對某些受體亞型是激動劑,而對另外一些亞型則是拮抗劑,又稱阿片受體混合型激動-拮抗劑(mixed agonist/antagonist)。以鎮痛作用為主,依賴性較小,呼吸抑制作用較弱,但致焦慮、幻覺等精神症狀。

噴他佐辛(pentazocine,鎮痛新)

激動κ受體和阻斷μ受體,鎮痛強度為嗎啡的1/3。

沒有列入麻醉藥品(成癮性小),但仍為“精神藥物”範圍。

劑量增大能引起煩躁、幻覺、惡夢、血壓升高、心率增快(與提高血漿中NA水平有關)、思維障礙和發音困難等。

用於各種慢性疼痛,不適用於心肌梗死時的疼痛。

布托啡諾(butorphanol)

激動κ受體;弱阻斷μ受體。

鎮痛效力和呼吸抑制作用:嗎啡的3.5~7倍。增加血管阻力,增加心臟做功。

用於中、重度疼痛,對急性疼痛效果比慢性疼痛好。

阿片受體拮抗

阿片受體拮抗藥

納洛酮(naloxone)

對各型阿片受體都有競爭性拮抗作用:μ>κ>δ

治療阿片類藥物過量中毒:解救呼吸抑制和中樞抑制。診斷吸毒成癮:可誘發戒斷症狀。酒精中毒、感染中毒性休克的治療。實驗研究工具藥。

其他鎮痛藥

可待因(codeine)

作用與嗎啡相似,但強度較弱。鎮痛作用為嗎啡的1/10左右。鎮咳作用為嗎啡的1/4左右。用於中等程度的疼痛和劇烈乾咳。無明顯便秘、尿瀦留及直立性低血壓等副作用,欣快及成癮性也低於嗎啡。

哌替啶(pethidine)

藥理作用

鎮痛、鎮靜(鎮痛強度為嗎啡的1/7~1/10);鎮靜、呼吸抑制、致欣快和擴血管作用與嗎啡相當;不引起便秘和尿瀦留;不延長產程;大劑量可引起支氣管平滑肌收縮。

臨床套用

鎮痛:替代嗎啡用於各種劇痛(創傷、術後、癌症)、內臟絞痛(與解痙藥合用)、分娩痛(產前2~4 h不用)。

心源性哮喘。

麻醉前給藥。

人工冬眠(與氯丙嗪、異丙嗪合用)。

美沙酮(methadone)

與嗎啡比較,美沙酮鎮痛作用強度相當,持續時間較長,鎮靜作用較弱,耐受性與成癮性發生較慢,戒斷症狀略輕。

口服美沙酮後再注射嗎啡不能引起原有的欣快感,亦不出現戒斷症狀,因而使嗎啡等的成癮性減弱。

適用於創傷、手術及晚期癌症等所致劇痛,嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。

芬太尼(fentanyl)及其同系物

短效鎮痛藥(強度為嗎啡的100倍),用於麻醉輔助用藥和靜脈複合麻醉,或與氟哌利多合用產生神經阻滯鎮痛。

舒芬太尼(sufentanil)和阿芬太尼(alfentanil)均為芬太尼的類似物。舒芬太尼的鎮痛作用強於芬太尼,是嗎啡的1000倍,而阿芬太尼弱於芬太尼。兩藥對心血管系統影響小,常用於心血管手術麻醉。

二氫埃托啡(dihydroetorphine)

為我國生產的強鎮痛藥,其鎮痛作用是嗎啡的500~1000倍。本品激動m受體,對d、k受體作用弱。

臨床用於哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌症疼痛。

曲馬多(tramadol)

μ受體弱激動劑,NA、5-HT再攝取抑制劑。

鎮痛效力類似噴他佐辛。鎮咳作用為可待因的一半。呼吸抑制、致平滑肌痙攣和依賴性均較弱。無明顯心血管作用。

適用於中、重度急慢性疼痛。

羅通定(rotundine)

有效部分為延胡索乙素的左鏇體。

有鎮靜、安定、鎮痛和中樞肌肉鬆弛作用。可能與促進腦啡肽和內啡肽的合成和釋放、阻斷腦內DA受體有關。

對慢性持續性鈍痛效果較好。用於胃腸系統鈍痛、一般性頭痛、腦震盪後頭痛,對創傷性和癌性疼痛效果較差。

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