銀屑病

銀屑病

銀屑病(Psoriasis)是一種常見的慢性炎症性皮膚病。它屬於多基因遺傳的疾病,可由多種激發因素,如創傷、感染、藥物等都可能在易感個體中誘發該病。典型的皮膚表現是境界清楚的具有銀白色鱗屑的紅色斑塊。輕者可表現為幾個銀幣大小的肘膝部位斑塊,重者也可以全身皮膚受累。其病生理機制主要為表皮增生分化的異常和免疫系統的激活。中醫名白疕,民間普遍稱牛皮癬。該病發病以青壯年為主,對患者的身體健康和精神狀況影響較大。臨床表現以紅斑,鱗屑為主,全身均可發病,以頭皮,四肢伸側較為常見,多在冬季加重

基本信息

病因

有關本病的病因雖然進行過許多研究,但至今尚不十分清楚。目前認為,本病的發生不是單一的原因,可能涉及多方面。

1.遺傳

相當一部分患者有家族性發病史,有的家族有明顯的遺傳傾向。一般認為有家族史者約占30%。發病率在不同人種差異很大。銀屑病是遺傳因素與環境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。本病患者的某些HLA抗原出現率顯著增高。銀屑病與其他疾病(如類風濕性關節炎,特應性皮炎等)遺傳位點可能存在重疊。

2.感染

許多學者從體液免疫(抗鏈球菌組),細胞免疫(外周血及皮損T細胞)、細菌培養和治療等方面均證實鏈球菌感染與銀屑病發病和病程遷延有關。在銀屑病患者,金黃色葡萄球菌感染可使皮損加重,這與金葡菌外毒素的超抗原有關。本病的發生與病毒(如HIV病毒)和真菌(如馬拉色菌)感染雖然有一定關係,但其確切機制尚未能最後證實。

3.免疫異常

大量研究證明銀屑病是免疫介導的炎症性皮膚病,其發病與炎症細胞浸潤和炎症因子有關。

4.內分泌因素

部分女性患者妊娠後皮損減輕甚至消失,分娩後加重。

5.其他

精神神經因素與銀屑病的發病有一定關係。飲酒、吸菸、藥物和精神緊張可能會誘發銀屑病。

臨床表現

1.尋常型銀屑病

為最常見的一型,多急性發病。典型表現為境界清楚、形狀大小不一的紅斑,周圍有炎性紅暈。稍有浸潤增厚。表面覆蓋多層銀白色鱗屑。鱗屑易於刮脫,刮淨後淡紅髮亮的半透明薄膜,刮破薄膜可見小出血點(Auspitz征)。皮損好發於頭部、骶部和四肢伸側面。部分患者自覺不同程度的瘙癢。

2.膿皰型銀屑病

較少見,分泛髮型和掌跖型。泛發性膿皰型銀屑病是在紅斑上出現群集性淺表的無菌性膿皰,部分可融合成膿湖。全身均可發
膿包型銀屑病膿包型銀屑病
病。以四肢屈側和皺褶部位多見,口腔黏膜可同時受累。急性發病或突然加重時常伴有寒戰、發熱、關節疼痛、全身不適和白細胞計數增多等全身症狀。多呈周期性發作,在緩解期往往出現尋常型銀屑病皮損。掌跖膿皰病皮損局限於手足,對稱發生,一般狀況良好,病情頑固,反覆發作

3.紅皮病型銀屑病

又稱銀屑病性剝脫性皮炎,是一種嚴重的銀屑病。常因外用刺激性較強藥物,長期大量套用糖皮質激素,減量過快或突然停藥所
紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病
致。表現為全身皮膚瀰漫性潮紅、腫脹和脫屑,伴有發熱、畏寒、不適等全身症狀,淺表淋巴結腫大,白細胞計數增高。

4.關節病型銀屑病

又稱銀屑病性關節炎。銀屑病患者同時發生類風濕性關節炎樣的關節損害,可累及全身大小關節,但以末端指(趾)節間關節病變最具特徵性。受累關節紅腫疼痛,關節周圍皮膚也常紅腫。關節症狀常與皮膚症狀同時加重或減輕。血液類風濕因子陰性。

診斷

根據本病的臨床表現,皮損特點,好發部位,季節性可診斷。

治療

本病目前尚無特效療法,但並非不治之症。適當的對症治療可以控制症狀。由於本病是一種慢性復發性疾病,不少患者需要長期醫治,而各種療法都有一定的不良反應。主要有聯合療法、交替療法、序貫和間歇療法等。
在2013版《中國銀屑病治療指南》中指出以下治療原則:
①正規:強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法;
②安全:各種治療方法均以確保患者的安全為首要,不能為追求近期療效而忽視發生嚴重不良反應;
③個體化:在選擇治療方案時,要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等,綜合併合理地制定治療方案。

1.外用藥的治療

新發的面積不大的皮損,儘可能採用外用藥。藥物的濃度應由低至高。選用哪一種藥,要結合藥物本身的性質和患者的具體病情。
(1)維生素D3類似物本類藥包括卡泊三醇、他卡西醇等,用於斑塊型銀屑病療效較好。金迪銀卡泊三醇乳膏、軟膏和(用於頭部的)洗劑,每日外塗2次其通常在8周內顯效,長期使用不會產生依賴性。此藥與糖皮質激素或UVB聯合使用可提高療效。對有骨質疾病、鈣代謝障礙和腎功能不全的患者應慎用,以免引起高血鈣。
(2)糖皮質激素外用糖皮質激素仍是目前治療銀屑病常用的療法。頭部和掌跖部宜用強效激素,弱效激素適用於面部和間擦部。一般部位常用軟膏和乳膏。頭部則須用溶液(丙二醇)和凝膠劑。局部封包療法可明顯提高作用強度。
糖皮質激素對皮損的作用是暫時的。初期療效顯著,突然停藥往往出現“反跳”現象。需要長期用藥者宜採用間斷療法,即每2~3天塗1次。與其他藥並用(如維生素D3類似物、維A酸類等),有利於鞏固療效和減少不良反應。
(3)蒽林常用於慢性斑塊型銀屑病。可配成軟膏、糊劑和石蠟劑。常用濃度為0.05%~1.0%,從低濃度開始,根據患者的耐受情況逐漸提高。勿用於面部和間擦部,注意保護正常皮膚。皮損通常在2~3周后開始消退。
(4)維A酸凝膠和霜劑(0.05%~0.1%)每日外塗1或2次對銀屑病有良效。因起效較慢,一般不作為一線藥物單獨使用。可與丙酸氯倍他索等糖皮質激素聯合套用,皮損控制後繼續套用樂為他扎羅汀,逐漸停用糖皮質激素。孕婦,哺乳期及近期有生育要求婦女禁用。
(5)焦油類常用的焦油包括煤焦油、松餾油、糠餾油和黑豆餾油等,配成5%%濃度的軟膏外用。煤焦油對於慢性穩定性銀屑病,頭皮銀屑病和掌跖銀屑病療效較好。禁用於孕婦,膿皰型和紅皮病型銀屑病。現已有一些無色、無臭的煤焦油製劑,其效力接近粗製品。可溶性煤焦油可用於沐浴,煤焦油香波用於洗頭。煤焦油醑劑用於塗搽,對頭部銀屑病治療有效。
(6)免疫抑制劑等其他外用藥如他克莫司,匹美莫司外用治療,封包治療頑固性局限性銀屑病。0.03%的喜樹鹼軟膏,5%的水楊酸軟膏等。
替換療法即一種外用藥使用一段時間,在其出現不良反應之前換用另一種藥;如先用超強效糖皮質激素,炎症改善後再換用低級別的糖皮質激素,可避免快速耐受。注意事項:急性期應使用溫和無刺激性的外用藥物,穩定期和消退期可套用作用較強的藥物,且從低濃度開始;同時加強潤膚劑的套用,可減少局部刺激症狀和藥物用量。

2.內用藥

(1)甲氨蝶呤(MTX)是一種葉酸還原酶抑制劑,可阻止表皮細胞增殖時DNA合成,抑制細胞核的有絲分裂。MTX可以抑制體內被激活的淋巴細胞增殖和減弱CD8細胞的功能和抑制中性粒細胞的趨化性,MTX是系統治療銀屑病的標準用藥,但長期用藥可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬化,故在套用時需注意。MTX適用於紅皮病型、關節病型。膿皰型、泛發性銀屑病及其他常規治療效果較差者。有肝腎功能異常、妊娠或哺乳、白細胞計數減少,活動性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他嚴重疾病等疾病時避免使用。
(2)維A酸類維A酸類藥物可以調節表皮增殖和分化以及免疫功能等,用於泛發性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病,嚴重斑塊狀銀屑病,單獨服用或與其他療法聯合套用,有較滿意的療效.常用藥物有阿維A酯,阿維A等維A酸類藥主要副作用為致畸胎,研究證明停服阿維A酯2年仍在尿中測得阿維A酯,而部分阿維A可轉化為阿維A酯,因此,育齡婦女停藥後的2年之內應採取避孕措施:服藥期間出現唇、眼、鼻黏膜乾燥,皮膚瀰漫性脫屑及毛髮脫落。長期服用時可出現血脂升高。肝臟損害等,但停藥後可恢復。
(3)糖皮質激素本類藥不應常規系統用於銀屑病,因為效果不大,且在停藥後症狀反而比原來還嚴重,甚至可誘發急性膿皰型銀屑病或紅皮病型銀屑病。但是,由於糖皮質激素具有“抗炎”作用,對紅皮病型、關節病型和泛發性膿皰型銀屑病,在用其他療法(如MTX)無效或有禁忌的情況下,可以慎用。
(4)免疫療法和生物製劑療法環孢素A,他克莫司,霉芬酸酯等免疫抑制劑目前套用於嚴重型銀屑病有較好療效。一些新型生物製劑,如細胞因子阻斷劑依那西普套用是銀屑病治療的新進展,但其價格昂貴,存在不良反應,臨床套用需進一步觀察。
(5)抗生素部分銀屑病的發生和復發與細菌、真菌、病毒等微物感染有關,特別是急性點滴狀銀屑病常伴有急性扁桃體炎或上呼吸道感染,這些病例可套用青黴素,頭孢菌素類治療,療效良好。某些抗生素還具有免疫調節作用,如紅黴素。部分患者皮脂溢出部位有馬拉色菌大量繁殖,可套用酮康唑洗劑治療。

3.物理療法

可套用紫外線,光化學療法(PUMA),寬譜中波紫外線(BB-UVB)療法,窄譜中波紫外線(NB-UVB)療法,水療

4.中醫中藥治療

可套用中草藥和複方青黛丸、雷公藤、複方丹參片等中成藥。

特殊人群銀屑病的治療

1.兒童銀屑病:

輕症患兒常規套用潤膚劑,外用弱效糖皮質激素治療可以減少紅斑和脫屑,尤其適用於瘙癢症狀為主的患兒。
煤焦油是常用治療兒童銀屑病有效的藥物,卡泊三醇(金迪銀)用於兒童評價良好。窄譜UVB治療兒童銀屑病療效肯定,致癌可能性較小,但應注意PUVA治療不適宜於小兒。
最常用的系統治療藥物包括維A酸類、MTX和環孢素,這些藥物一般僅用於膿皰性、紅皮病性、關節病性或其他治療方法無效的患兒,必須進行長期監測。

2.孕婦銀屑病:

在孕前儘量使病情平穩或緩解,有利於平穩渡過孕期。潤膚劑、局部糖皮質激素以及地蒽酚被認為對孕婦安全。UVB是繼環孢素後的一種安全的二線治療。
UVB的有效性在孕婦中並無單獨評估,但是對銀屑病患者的隨機對照試驗表明,其在65%的人群中有效。有數據表明,依那西普和英夫利西單抗對胎兒無影響,建議慎重選用。

3.哺乳期銀屑病:

哺乳期婦女的一線治療局限於潤膚劑,適當局部外用糖皮質激素以及地蒽酚。局部治療應該在哺乳後使用。維A酸類、MTX、環孢素、生物治療以及PUVA在哺乳期婦女都是相對禁忌的。最安全的二線治療是UVB,如果需要進一步治療,應該縮短哺乳時間。

4.老年銀屑病:

治療較為困難,目前有效治療的數據資料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇借他米松、UVB、倍他米松、依那西普和MTX治療。當其他治療無效時,需謹慎使用環孢素。

注意衛生

1、牛皮癬患者宜用溫水洗澡,禁用強鹼性肥皂,洗髮水洗浴,牛皮癬患者需保持居室內空氣新鮮和流通。
2、牛皮癬患者需穿乾淨柔軟的衣服,定時更換內衣及床單,防止皮膚感染。
3、牛皮癬患者避免外傷,防止搔抓及強力刺激,以免產生新的皮損。
4、牛皮癬患者避風寒,防止上呼吸道感染。
5、飲食一般給予普食,以清淡為主,少飲酒,勿食易引起過敏反應的食物,如羊肉、海鮮等。
6、注意飲食衛生,預防牛皮癬等疾病發生。
7、牛皮癬患者勿搓擦皮損部位,以防發生糜爛和防止繼發感染。
8、牛皮癬患者一定要保持情緒樂觀、心情舒暢,增強戰勝疾病的信心。

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