重大疾病險

重大疾病險

重大疾病險,是指由保險公司經辦的以特定重大疾病,如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象,當被保人患有上述疾病時,由保險公司對所花醫療費用給予適當補償的商業保險行為。根據保費是否返還來劃分,可分為消費型重大疾病險和返還型重大疾病險。

基本信息

《重大疾病保險的疾病定義使用規範》

前 言

為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產品,保護消費者權益,結合我國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況,並借鑑國際經驗,中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義(以下簡稱“疾病定義”)。
為指導保險公司使用疾病定義,中國保險行業協會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規範》(以下簡稱“規範”)。
根據重大疾病保險的起源、發展和特點,本規範中所稱“疾病”是指重大疾病保險契約約定的疾病、疾病狀態或手術。

1 適用範圍

本規範中的疾病定義在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況並結合現代醫學進展情況的基礎上制定,因此,本規範適用於保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險。

2 使用原則

2.1保險公司將產品定名為重大疾病保險,且保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的,該產品保障的疾病範圍應當包括本規範內的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺症、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期);除此六種疾病外,對於本規範疾病範圍以內的其它疾病種類,保險公司可以選擇使用;同時,上述疾病應當使用本規範的疾病名稱和疾病定義。
2.2 根據市場需求和經驗數據,各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規範疾病範圍以外的其它疾病種類,並自行制定相關定義。
2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中,本規範規定的疾病種類應當按照本規範3.1所列順序排列,並置於各保險公司自行增加的疾病種類之前;同時,應當對二者予以區別說明。
2.4 保險公司設定重大疾病保險除外責任時,對於被保險人發生的疾病、達到的疾病狀態或進行的手術,保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規範3.2規定的範圍。

3 重大疾病保險條款的相關規定

重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規範的具體規定。
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病,應當由專科醫生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範疇。
下列疾病不在保障範圍內:
(1)原位癌;
(2)相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;
(3)相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);
(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注);
(6)感染愛滋病病毒或患愛滋病期間所患惡性腫瘤
註:如果為女性重大疾病保險,則不包括此項。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:
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(1)典型臨床表現,例如急性胸痛等;
(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;
(4)發病90天后,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低於50%。
3.1.3 腦中風后遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;
(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術
重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。
造血幹細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞)的異體移植手術。
3.1.5 冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)
指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、雷射射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內。
3.1.6 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒症期,經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
3.1.7 多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀幹端)以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織瀰漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,並須滿足下列全部條件:
(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;
(2)肝性腦病;(3)B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮
(4)肝功能指標進行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤,已經引起顱內壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等,並危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,並須滿足下列至少一項條件:
(1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;
(2)實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:
(1)持續性黃疸;
(2)腹水;
(3)肝性腦病;
(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障範圍內。
3.1.11 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失
(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下,且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大於90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任,須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:
(1)眼球缺失或摘除
(2)矯正視力低於0.02(採用國際標準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);
(3)視野半徑小於5度。
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任,須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。
3.1.16 心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
3.1.17 嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智慧型嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;
(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.19 嚴重帕金森病
重大疾病險重大疾病險

是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:
(1)藥物治療無法控制病情;
(2)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發性帕金森綜合徵不在保障範圍內。
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
3.1.21 嚴重原發性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任,須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:
(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;
(2)外周血象須具備以下三項條件:
① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ;
② 網織紅細胞<1%;
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
3.1.25 主動脈手術
指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內血管成形術不在保障範圍內。
3.2 重大疾病保險的除外責任
因下列情形之一,導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的,保險公司不承擔保險責任:
3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕;
3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品;
3.2.4 被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;
3.2.5 被保險人感染愛滋病病毒或患愛滋病;
3.2.6 戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染;
3.2.8 遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術語釋義
3.3.1 六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動:自己從一個房間到另一個房間;(3)行動:自己上下床或上下輪椅;(4)如廁:自己控制進行大小便;(5)進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機能完全喪失
指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬,或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失,指無法發出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。
咀嚼吞咽能力完全喪失,指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發生之日起,經過積極治療180天后,仍無法通過現有醫療手段恢復
3.3.5 專科醫生
專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》,並按期到相關部門登記註冊;(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;(4)在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染愛滋病病毒或患愛滋病
愛滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。愛滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合徵,英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到愛滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床症狀或體徵的,為感染愛滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床症狀或體徵的,為患愛滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

4 重大疾病保險宣傳材料的相關規定

在重大疾病保險的宣傳材料中,如果保障的疾病名稱單獨出現,應當採用以下主標題和副標題結合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風后遺症——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術——須異體移植手術
4.5 冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)——須開胸手術
4.6 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)——須透析治療或腎臟移植手術
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重症肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任,須在副標題中註明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任,須在副標題中註明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術——須開胸手術
4.17 嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
重大疾病險重大疾病險

註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在副標題中註明。
4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在副標題中註明。4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20%
4.21 嚴重原發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任,須在副標題中註明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月
註:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任,須在副標題中註明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術——須開胸或開腹手術

5 附則

5.1 中國保險行業協會建立常設機構,研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況,並組織人員定期對疾病定義及規範進行修訂。
5.2 本規範自發布之日起施行。2007年8月1日後,保險公司簽訂的保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險契約應當符合本規範。對本規範施行前已經簽訂的重大疾病保險契約,保險公司要做好相關服務工作。
5.3 本規範由中國保險行業協會負責解釋。

重大疾病險歷程

重大疾病險,亦稱重疾險,即重大疾病保險。 於1983年在南非問世,是由外科醫生馬里優斯巴納德最先提出這一產品創意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術的醫生。馬里優斯醫生髮現,在實施了心臟移植手術後,部分患者及其家庭的財務狀況已經陷入困境,無法維持後續康復治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或實施重大手術後所承受的經濟壓力,他與南非一家保險公司合作開發了重大疾病保險。
1986年後,重大疾病保險被陸續引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區,並得到了迅速發展。
1995年,我國內地市場引入了重大疾病保險,現已發展成為人身保險市場上重要的保障型產品。
重大疾病保險在發展過程中,保障範圍逐漸擴大,保障功能日趨完善,但該類產品的設計理念一直延續至今

重大疾病險作用

抵禦風險

國家衛生部2008年6月公布的數據表明:人的一生罹患重大疾病的機會高達72.18%。當前,重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上(還不包括恢復費用和誤工費用)那么,我們靠什麼來抵禦這突如其來的風險呢?
重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付保險金條件的疾病保險。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病,無論是否發生醫療費用或發生多少費用,都可獲得保險公司的定額補償。
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下三個基本特徵:一是“病情嚴重”,會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活;二是“治療花費巨大”,此類疾病需要進行較為複雜的藥物或手術治療,需要支付昂貴的醫療費用。三是不易治癒會持續較長一段時間,甚至是永久性的。 重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途:一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人患病後提供經濟保障,儘可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。

確診即給付

購買了重大疾病保險,只要確診的疾病是符合保險條款中的保障對象,那么就可以一次性獲得保險公司的給付,一方面不需要自己在病後墊付醫療費用,更重要的是減輕了個人的醫療支出負擔。
例如:一個投保20萬元的重大疾病保險,哪怕只繳費一年,只要罹患重疾後被確診,都是按照投保額20萬元進行理賠,而非按照已繳費保險費進行理賠。假如年繳保費是5000元,第二年首次罹患重疾,得到20萬的理賠那么這個19.5萬就是所謂保障最數位化的體現。

專款專用

如果說我們每十個人當中有九個人是因為重大疾病而身故,那么未來在重大疾病面前,我們是否有一筆錢可以專款專用呢?
有人可能會認為,如果高齡罹患重疾,所賠保險金大多數的資金都是自己過去積累的,感覺似乎不划算。
事實上,保險保障是一個過程,而非一個片段。
在同一個條款下人人平等,重大疾病保險前期的保障功能,使得保險公司承擔了巨大的風險機會,這是毋庸置疑的。因為重大疾病風險是不可預知的,誰也不能斷言自己何時會得病,我們不能等自己第四個饅頭吃飽後來埋怨不該吃前三個饅頭,我們也不可能一上來就吃第四個饅頭。

人人適合

有的人會說,我有了社保而且單位福利很好,所以沒有必要買重大疾病保險了。情況果真如此嗎?
(1)社保只報銷因疾病引起的醫療費用,因意外傷害導致的醫療費用不能報銷;社保不對非工作期間發生的意外傷害和意外醫療責任進行賠付;無論意外身故還是疾病身故,社保都是沒有身故賠償的,身故後只是返還當時個人賬戶的金額,而這部分的金額是很少的。
(2)中國的社保報銷或者單位報銷首先是一個先支出再補償的概念,這就意味著即使屬於賠付範圍,你也必須先開支出去多少,才能在這個基礎之上報銷回來多少,而且我們報銷的數額不會大於開支總額。不在公費醫療藥品清單目錄上的進口藥和營養藥是不能報銷的。
(3)社會醫療統籌基金對醫保人員的保障是“保而不包”的,社保有起付線限制,額度內的費用需要自付,住院費用和大病醫療的自付比例和金額相對都比較高。
(4)社保重在保障,支付的標準是以保障被保險人基本生活為前提。對於追求高品質的人群來說是遠遠不夠的。
所以,對於沒有醫保的人來說,重疾險尤其重要。而對醫保覆蓋對象來說,重疾險可作為一種必要補充。

購買重大疾病險的四個注意事項

堅持最大誠信原則

客戶在投保時,對健康狀況、年齡等,凡是影響保險公司同意承保或者提高保險費率的重要事實,不能隱瞞或虛報,要履行如實告知的義務。

弄清所購保險的各項條款

購買保險時,一些消費害不細看保險細則.這就有可能對自己應享有的權利和應履行的義務不清楚,很容易造成權益受損。很多保險理賠糾紛就是由於投保人當初沒有弄清保險條款所致。同時,看清條款,也利於客戶有合理的預期,畢竟保險公司不是“包管”公司。

保管好有關的單、證、票、據等

凡是與投保有關的單據,如投保單、保險單以及與病情有關的票證 如各種證明、病歷、發票等 ,都應妥善保管。因遺失此類票據而發生保險糾紛的事例也是屢見不鮮的。

注意險種的合理搭配

單一品種的重大疾病保險其保障範圍畢竟有限,所以最好根據自己的實際情況選擇最佳的險種組合,具體組合方案可請有關保險專業人士設計。

重大疾病險定義與醫學說法不同

中國保險行業統一使用的重大疾病保險疾病定義已於4月3日正式啟用。近日,參與重疾定義制定的中國醫師會健康保險專家委員會首席專家趙師充告訴記者,統一定義以後,投保人在購買重疾險時應該注意:重大疾病保險是保險行業的一個概念,其中的重大疾病定義和醫學對重大疾病的認識是不完全一樣的。
因此,不是被保險人患了醫學上的重大疾病後,重疾險就必然賠付。

購買大病保險注意事項

1、重大疾病的定義。在以前這曾經是保險消費者最大的難題,因為它們非常專業,而且各家保險公司的標準不一,令人很難分析比較,今年中國保險行業協會與中國醫師協會合作,已經對我國重大疾病保險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規範,今後人們投保重大疾病險,只要看哪些疾病是在保障範圍內即可。 
2、保險責任。通俗講就是你買了這張保單後,保險公司承諾會為你做些什麼,因此是最重要、最應理解清楚的條款。如身故、全殘給付是指如果被保險人在保險的有效期內不幸身故或全殘,保險公司將按照約定的金額理賠;重大疾病給付指被保險人被確診為首次患約定的重大疾病中的一種,保險公司將按照約定金額理賠;滿期給付,通常會被人們理解成“保費返還”,是指保險契約期滿時,如果被保險人仍然健在,並且沒有發生過大疾病的理賠,則保險公司將給付滿期保險金,保單宣告結束。
3、責任免除。指保險公司按法律規定或契約約定,不承擔保險責任的範圍,責任免除條款內容會在契約中以列舉方式規定。例如:自殘、犯罪、吸毒、先天性疾病、愛滋病、戰爭、核輻射等等。在投保前,應通讀一遍這些責任免除條款,知道在哪些情況下,保險公司是不承擔保險責任的。
4、保費繳納。條款中通常會寫明投保人應當以什麼樣的方式繳付保費、繳費的最後時限等,投保人應當按照約定及時繳費,防止保單中止或者失效。 
5、保險金的領取。一旦發生保險事故後,客戶應如何及時與保險公司取得聯繫並索賠,特別要注意應在多長時間內向保險公司提出申請,申請時應提供哪些檔案等,以免錯失良機。 在投保重大疾病險時,千萬不要忽視閱讀保險條款,尤其是那些與自己利益密切相關的內容。否則簽下了保單才覺得有所不妥,那就悔之晚矣。

保額有講究

很多人有購買重疾保險的意識,但對重疾險保額買多少並沒有理性的認知,往往覺得意思一下就夠了。以至於不幸真的發生,所購買的保險賠償只是杯水車薪,才後悔當時沒把保額設定得高一些。保額設定有據可依,消費者可以跟保險代理人詳細諮詢。
目前來看,重大疾病的醫療開銷通常在10萬到30萬,根據用藥和治療方法的不同選擇,醫保能報銷的比例也不等。術後恢復期通常在6個月到5年,其間營養費、護理費也不可小覷。
筆者建議消費者根據年收入水平,以及投保人個人收入對家庭總收入的貢獻度來確定重疾保額。對於年收入在12萬左右的投保人,建議重疾險的保額至少達到30萬。而收入在20萬以上的投保人,特別是家庭的主要經濟支柱,建議保額可以達到50萬,這樣才不會因為家庭的經濟支柱身患重疾之後,整個家庭的生活品質嚴重下降。
筆者建議消費者根據現有保險情況和偏好進行挑選。對毫無重疾保障的人而言,推薦目前市場上較受歡迎的“返還型”重疾險。它具有“有病治病,無病養老”的特點。對於已有壽險保障,需要增加重疾險保額的消費者來說,可以在已經購買的壽險產品上附加一份重疾險。

投保指南

問題一:重大疾病保險保哪些重大疾病?
答:大多數重大疾病險產品首先包含6種必保重疾,其餘則是由保險公司依據保監會的重疾定義規範自由配置,因此選擇時應注意依據個人需求比照疾病保障責任,合理配置適合自己的保障項目。
問題二:重大疾病險起哪些保障作用?
答:大病通常需要進行較為複雜的藥物或手術治療,並支付昂貴的醫療費用。重大疾病保險給付的保險金主要有兩個方面的用途:一是為保險人支付因疾病、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人患病後提供經濟保障,儘可能讓家庭避免出現“經濟危機”的風險。
問題三:重大疾病險為何會有手術方面的保障責任?
答:之所以會有手術方面的保障責任,一是由於需要實施這類手術的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點;二是由於最初的重大疾病保險就包括了手術保障責任,這一特徵得到了保留的發展。重大疾病保險中所稱的重大疾病是指契約約定的疾病、疾病狀態或手術。
問題四:重大疾病險怎樣購買?
答:首先,應該根據需求選擇合適的,注意及時諮詢。其次,決定投保後,需仔細閱讀並如實填寫,如實告知個人的相關情況,包括年齡、身體健康等。最後,投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字,注意是親筆簽名。
問題五:買了後發現不合適自己,怎么辦?
答:保險通常設有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日),投保人若發現購買的產品與自身需求不相符時,在猶豫期內退保,保險公司會全額或在扣除保單工本費後無息退還已交保險費,並且自始不承擔保險責任。
問題六:如何申請給付重大疾病險的保險理賠金?
答:重大疾病保險契約中均有“保險金申請”條款,在發生契約約定的保險事故後,應及時通知保險公司,並按“保險金申請”條款中的要求,準備相關資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的證明和資料主要包括保險契約、被保險人身份證明、專科醫生診斷證明或手術證明等。
重大疾病險重大疾病險

重大疾病險比較購買

重疾險是醫保的必要補充

對沒有醫保的人來說,重疾險尤其重要。而對醫保覆蓋對象來說,重大疾病險可作為一種必要補充。因為,社會醫療統籌基金對醫保人員的保障是“保而不包”的,住院費用和大病醫療的自付比例和金額相對比較高。如果曾購買過重疾險,只要確診的疾病是符合保險條款中的保障對象,那么就可以一次性獲得保險公司的給付,一方面不需要自己在病後墊付醫療費用,更重要的是減輕了個人的醫療支出負擔。而且,醫保的藥品是按甲、乙兩類分別對待的,藥品的實際個人分擔額較大,有些病人因經濟困難就少用乙類藥,若能獲得保險賠付,則在治病用藥方面也會有更大的自由度,提高醫療質量。

保障範圍應符合個人需要

保險資深人士認為,選擇重疾險時最重要的是考察條款中是否包含了常見的心血管、器官性和老年性疾病,有了這三大類,基本上就滿足了一般投保人的保障需求。另外,還要注意為自己度身訂做,比如兒童購買重疾險一定要其中保有白血病;女性可考慮購買涵蓋了乳房癌等女性多發病種的重疾險等。

10萬到20萬元保額較合適

根據最近的統計,重大疾病的治療費用少則七八萬元,多則十幾萬元甚至更高,因此購買10萬元到20萬元的保額比較合適,低於10萬的保障功能可能太弱,而超過30萬元對普通大眾來說也沒有必要。當然,每隔三五年,投保者還可以打開自家的保單檢查一下,看看是否有必要追加保額,根據家庭人員和經濟狀況的變化做一些適當的調整。

買長期險比買單年險好

雖然一年期的險種看似保費低廉,但沒有太多實質的保障意義。如果每年續保,由於重疾險的費率是隨年齡增大而增加的,顯然投保人的投入更多了。而長期的重疾險一般是按照你開始投保那年對應的費率,每年均衡繳納。年紀越輕,投保人要繳的保費越低。而且投保以後不用再體檢。待到你年老之後,一旦得大病,就可以依靠自己年輕時候積累的本金來支付醫療費用

保費年繳比較好

儘管一次交足會有一些價格上的優惠,但重疾險的保費還是年繳比較好。雖然所付總額可能略多些,但每次繳費較少,不會給家庭帶來太大的負擔。加之利息等因素,實際成本不一定高於一次繳清的付費方式。年繳還有利於估量家庭每年的支出狀況,便於家庭理財規劃。另外,如果被保險人繳費第二年身染重疾,同樣可以獲得全額的保障,而本應是10年分繳的,實際只付了五分之一保費;若是20年繳的,就只支付了十分之一的保費。

到了老年再投保不划算

很多險種對於投保人的年齡有明確的規定。由於老年人的發病幾率比較高,保險公司一般不接受60歲以上的投保人,所以重疾險的購買不宜等到50歲以後再買,那樣保費總支出會和保障總額相當,是很不划算的。比如一名24歲的女性購買一份10萬元保障額的“太平福祿雙至終身壽險(分紅型)+太平真愛附加提前給付重大疾病保險”,每年只需繳3120元保費,共繳20年,也就是6萬多元;而一名55歲的女性購買該險,每年需繳18600多元,交5年,與保障額相差無幾。

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