角膜炎

角膜炎

角膜炎(Keratitis)分潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍,非潰瘍性角膜炎即深層角膜炎兩類。由內因,外因不同因素造成。因角膜外傷,細菌及病毒侵入角膜引起的炎症。患眼有異物感,刺痛甚至燒灼感。球結膜表面混合性充血,伴有怕光、流淚、視力障礙和分泌物增加等症狀。角膜表面浸潤有潰瘍形成。潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍,絕大部分為外來因素所致,即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細胞層而發生的炎症。

基本信息

概述

角膜炎是一種嚴重的眼科疾病,是導致失明的主要原因之一。角膜炎的病因有多種,外傷、其它眼部或全身感染性疾病都可能導致角膜感染,而引起角膜感染的病原體可以是細菌、黴菌或病毒,個別病例是由過敏反應所引起,所以一定要區分病因,針對病因進行治療。

角膜炎分為潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍和非潰瘍性角膜炎即深層角膜炎兩類。因角膜外傷,細菌及病毒侵入角膜引起的炎症。患眼有異物感,刺痛甚至燒灼感。球結膜表面混合性充血,伴有怕光、流淚、視力障礙和分泌物增加等症狀。角膜表面浸潤有潰瘍形成。 

病因

角膜炎角膜示意圖
俗話說“眼裡存不下沙子”。由於角膜具有透明、無血管神經豐富和感覺敏銳4大特點,因此即使一粒微小的沙子弄進眼裡,也會感到疼痛,流淚,睜不開眼。這也是角膜容易發炎的原因之一。在角膜病變中,角膜炎的發生率占第一位。引起角膜炎的常見原因是細菌、病毒和真菌。其次為外傷、自身免疫病和營養障礙等。

病毒引起的角膜炎,常常由於工作、學習過度緊張,睡眠不好,身體疲勞,全身抵抗力下降或近期內有上呼吸道感染、發熱等,少數病人有角膜外傷史,偶爾有病毒性結膜炎蔓延至角膜引起。臨床上可分為角膜淺層點狀浸潤→淺層潰瘍形成→瀰漫性角膜實質浸潤3個階段。由細菌引起的角膜炎常發生在角膜受傷以後,如風沙眯眼后角膜擦傷,樹枝劃傷,麥芒刺傷,或撥取角膜異物後等。由於角膜上皮受傷後缺損,各種細菌可乘機而入,感染角膜實質層而致病。由綠膿桿菌引起的角膜炎,發病快(常在幾小時之內發病),眼睛劇痛,很快形成潰瘍,可以在1~2天內波及全形膜,甚至發生角膜穿孔。

由真菌引起的角膜炎常有農業性角膜外傷,如稻穀粒彈傷、植物枝葉擦傷等或眼局部長期使用抗生素和皮質激素類藥物,促進真菌生長。本病發展慢,疼痛及怕光、流淚較輕,但十分頑固,不易治癒,各種抗生素眼藥水都不能生效。

得了角膜炎後,最好及時到醫院檢查,根據引起角膜炎的病因,選擇適當的藥物治療,不要自己隨便點眼藥。

病程

當炎症初起時,在角膜組織內就有或多或少的刺激原和遊動細胞形成浸潤,同時角膜組織充滿液體,因而患處腫脹而混濁,甚至有時高出表面,即所謂角膜浸潤階段。
角膜浸潤:其主要症狀為灰黃色混濁、陰暗、無光澤,高出角膜表面。
進行性角膜潰瘍:角膜浸潤的進展結局有二:
a.浸潤被吸收。當角膜浸潤尚未達到最高峰時,炎症現象即消退,角膜光澤恢復,完全透明(這種結局在臨床不多見)。
b.浸潤化膿。一般的情況是,角膜組織被感染後迅即溶解,上皮細胞甚至實質淺層由於壞死而脫落,遂形成潰瘍。潰瘍邊緣初則較為混濁,繼則中部及其周圍進一步惡化。潰瘍基底呈灰色,不平坦,邊緣不清,即所謂不潔期或進行性的潰瘍。進行時,潰瘍可向一側或周圍擴展;也可向深層進展,或向周圍或深層同時進展。例如淋病性角膜潰瘍就是這樣,它不但向角膜周圍,同時也向深層進展,穿破角膜,甚至破壞角膜全部。
退行性角膜潰瘍:最常見的角膜潰瘍為局部壞死、部分脫落,其未脫落部分僅與基底的中心相連線。這種情況表明毒素集中於潰瘍中部,其外圍已被多核白細胞所包圍。這些白細胞吞噬細菌、溶解壞死組織。這時潰瘍周圍的上皮細胞速即向潰瘍中心進展,上皮細胞的增生和伸展非常迅速(通常角膜上皮細胞颳去後24小時內即可完全恢復),同時潰瘍的壞死部分繼續脫落,直至潰瘍的混濁逐漸減輕消失。潰瘍的基底及其邊緣趨向平滑、透明、而進入潔淨期。這就是退行性階段。
角膜瘢痕:當角膜潰瘍達到潔淨期後,角膜內結締組織增生,修復缺損,潰瘍癒合,形成瘢痕。潰瘍小而淺僅累及上皮細胞層者,角膜可以完全恢復透明。如果前彈力膜和角膜實質淺層受累,則遺留緻密混濁的瘢痕。混濁初則暗淡,繼則濃度增加,但永遠不會越過潰瘍邊緣。角膜瘢痕的消失僅限於乳兒,年齡稍大則不可能,必然遺留永久的瘢痕,從而引起視力障礙。在瘢痕開始形成而被破壞部分尚未完全恢復原來的彎曲度,但螢光素已不著染,角膜上形成一小凹,名為角膜小面。最終小面消失,角膜恢復正常的彎屈度。但也有個別病例的角膜小面永久不變。
角膜瘢痕的大小和厚薄按潰瘍輕重而有所不同,薄者混濁淺在,名角膜雲翳,稍厚者名角膜斑翳,最厚而緻密者名角膜白斑。

分類

角膜炎角膜炎就是黑眼珠上長了個“白星”,病人感到疼痛,怕光流淚,視力減退。角膜炎的種類很多,其命名及分類也比較複雜。有根據炎症的解剖學部位分類的,也有根據炎症的形狀分類的,還有根據有無潰瘍和內因、外因情況分類的,但所有的分類方法都不可能把臨床類型全部包括進去。下面介紹以病因學分類的方法:

(1)病毒性角膜炎:最常見的為單純皰疹性角膜炎,由單皰病毒引起;其次為帶狀皰疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的點狀角膜炎;還有沙眼病毒引起的角膜炎。

(2)細菌性角膜炎:引起本病的常見細菌為肺炎雙球菌葡萄球菌鏈球菌等,由於細菌的毒力強,進展快,常引起急性化膿性角膜潰瘍,臨床上稱為“匍行性角膜潰瘍”;其次為綠膿桿菌引起的角膜潰瘍。

(3)真菌性角膜炎:常見的致病真菌為麴黴菌,其次為鐮刀菌。由於本病早期症狀較輕,發展緩慢,常被誤診,形成角膜潰瘍後,潰瘍表面呈牙膏樣或舌苔樣外觀為其特徵。

(4)過敏性角膜炎:由先天性和過敏性因素引起,包括束狀角膜炎、深層角膜炎、硬化性角膜炎、角膜實質炎等。

(5)外傷及營養性角膜炎:包括角膜上皮剝脫、角膜軟化症、神經麻痹性角膜炎及暴露性角膜炎。

(6)病因不明的角膜炎:包括蠶蝕性角膜潰瘍、卷絲狀角膜炎和點狀角膜上皮剝脫等。

症狀

角膜炎由於角膜炎的病因分類複雜,不同病因引起的角膜炎的症狀也不大相同。這裡僅介紹常見的臨床表現。得了角膜炎後,一開始眼僅有異物摩擦感,偶爾有刺痛或燒灼感;眼睛紅,怕光,流淚,睜不開眼睛,嚴重時有結膜水腫;在角膜上皮破損的部位(黑眼珠上),首先出現灰白色或黃白色浸潤點,表面稍隆起,周圍有瀰漫性水腫和混濁(病毒性角膜炎,灰白色浸潤可呈樹枝狀或帶狀)。如果不及時治療,炎症可繼續擴大或向深部發展,引起角膜組織的壞死,壞死組織脫落後形成黃白色潰瘍,潰瘍繼續向周圍擴大可波及全層角膜形成基質潰瘍,這時可有嚴重的結膜水腫,眼球劇痛,重者可有發熱。壞死組織不斷脫落,造成潰瘍穿孔,房水和眼內容物從穿孔處流出,視力嚴重減退。如果炎症向眼內發展,可引起眼內炎或全眼球炎,最後常導致眼球萎縮、失明。
角膜炎病人,如診斷準確,治療及時,可使病變停留在某一階段,輕者僅留薄翳,對視力影響不大。重者往往留下不同程度的角膜瘢痕,嚴重影響視力。
角膜炎症根據其病因不同常分為以下幾種類型:

1.黴菌性角膜炎:常見的致病菌為麴黴菌。形成的角膜潰瘍呈牙膏樣或舌苔樣外觀為其特徵。
2.沙眼繼發的角膜炎,由沙眼衣原體引起。
3.細菌性角膜炎:常見的致病菌是肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等,這些細菌毒力較強,進展快,常引起急性化膿性角膜潰瘍。
4.外傷和營養性角膜炎:包括角膜上皮剝脫,角膜軟化症、神經麻痹性角膜炎及暴露性角膜炎。
5.病毒性角膜炎:最常見的為單皰病毒性角膜炎,由單皰病毒引起。其次帶狀皰疹性角膜炎,由帶狀皰疹病毒引起
6.過敏性角膜炎:由各種過敏性因素引起,包括泡性角膜炎、春季卡他性角膜炎、束狀角膜炎、角膜基質炎、硬化性角膜炎等。
7.病因不明的角膜炎:包括蠶蝕性角膜潰瘍、卷絲狀角膜炎等。

治療

角膜炎膜炎的治療應針對病因,促進潰瘍癒合,減少角膜瘢痕形成以及預防併發症的發生等方面。

(1)抗生素眼藥水的套用:一般常用0.25%氯黴素、0.5%~1%新黴素、0.1%利福平、0.5%卡那黴素眼藥水、0.25%慶大黴素、0.1%諾氟沙星眼液等,每日4~6次點眼。

(2)抗生素眼膏的套用:角膜潰瘍修復階段,為了保護潰瘍面,可每日塗抗生素眼膏2~3次,消毒眼墊遮蓋。常用的有金黴素眼膏、四環素眼膏和紅黴素眼膏等。

(3)散瞳劑的套用:放大瞳孔可減輕虹膜刺激,預防虹膜後粘連,使眼處於休息狀態,有利於潰瘍的癒合,常用0.5%~1%阿托品眼藥水,每日1次點眼。

(4)濕熱敷法:濕熱敷可使局部血管擴張,促進血循環,改善局部營養,促使潰瘍面早期癒合。一般每日2次,每次15~20分鐘。

(5)球結膜下注射法:對於嚴重的角膜潰瘍,可在球結膜下注射抗生素,一般每日1次。常用的有:慶大黴素2萬~4萬單位,新黴素40毫克,青黴素5萬~10萬單位,多粘菌素15萬~17萬單位。

(6)激素的套用:對於過敏性角膜炎、角膜基質炎可套用激素治療,但應在眼科醫生指導下進行。一般用0.5%可的松眼藥水,每日3次;四環素可的松眼膏,每晚1次,或結膜下注射地塞米松2.5毫克,每周1~2次。在角膜潰瘍階段禁用激素治療,因其可影響潰瘍癒合,促使炎症惡化。

(7)口服藥的套用:對重症角膜炎,口服藥的套用可增加局部營養,改善某些角膜炎的刺激症狀,促進潰瘍癒合。常用維生素C維生素B2複合維生素B魚肝油丸等。

(8)中草藥療法:中醫將角膜炎分為風熱型和熱毒型,前者眼紅腫痛,頭痛鼻塞,赤澀多淚,舌紅,脈浮。治則宜疏風清熱為主,方用桑菊飲:桑葉連翹各12克,菊花杏仁桔梗各9克,蘆根18克,甘草5克,薄荷3克,水煎服,每日2次。熱毒型目赤腫痛,二便燥結,舌紅苔黃,脈弦數。治則宜瀉火解毒,代表方劑為銀花復明湯:銀花、蒲公英各30克,炙桑皮、黃芩、龍膽草、黃連、蔓荊子、大黃、玄明粉各9克,花粉、生地、知母各12克,枳殼6克,木通、甘草各3克,水煎服,每日2次。

日常護理

用藥指導

1.同時滴多種眼藥水時,每種眼藥水滴入後應間隔1~2分鐘才滴第2種眼藥水,避免結膜囊容納不了,使眼藥水外流而影響藥物療效。

2.當角膜內皮水腫明顯時,用50%的葡萄糖或5%的氯化鈉等高滲溶液滴眼時,需單獨滴入眼內,不要與其他眼藥水混滴,以免稀釋藥物,影響治療效果。

3.滴眼藥水時,勿用手壓迫眼球,避免引起角膜穿孔。滴眼藥水時,要壓迫淚囊1~2分鐘,保證藥物療效。

飲食護理

多進食含維生素A豐富的食物,如動物的肝臟、紅蘿卡,以改善角膜營養,促進炎症吸收,從而促使角膜癒合。  

自護指導

1.眼睛畏光流淚、異物感明顯時,用眼墊遮蓋患眼,避免強光刺激,加重患眼疼痛。

2.眼睛前房積液時,疼痛異常劇烈,可以用止痛劑,禁止熱敷,避免感染擴散。

3.注意眼部衛生。

4.不與其他人共用洗臉毛巾和臉盆,避免交叉感染。

潰瘍性角膜炎

角膜炎角膜瓣標記
病因:

1.外因: 外因所致的角膜感染大多要具備兩個條件:

a.角膜上皮細胞的損傷、脫落,

b.同時合併感染。只有在這兩個條件都具備的情況下,才容易發生感染性角膜潰瘍。

2.內因: 指來自全身的內因性疾患。

角膜沒有血管,所以急性傳染病不易侵及角膜。可是角膜組織卻參予全身的免疫反應,儘管其免疫反應的程度較其他組織的為低,但是正因為它沒有血管新陳代謝較為遲緩,才使這種免疫反應變化持續經久,角膜在較長時間內處於一種敏感狀態,以致容易發生變態反應性疾患,如泡性角膜炎等。

3.由鄰近組織蔓延所致 由於胚胎學上的同源關係以及解剖學上的連續性,蔓延到角膜上皮層的疾患多來自結膜,如嚴重的結膜炎多合併淺層角膜炎。

潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍,絕大部分為外來因素所致,即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細胞層而發生的炎症。

病程:

炎症初起時,在角膜組織內就有或多或少的刺激原和遊動細胞形成浸潤,同時角膜組織充滿液體,因而患處腫脹而混濁,甚至有時高出表面,即所謂角膜浸潤階段。

角膜浸潤: 其主要症狀為灰黃色混濁、陰暗、無光澤,高出角膜表面。

進行性角膜潰瘍: 角膜浸潤的進展結局有二:

a.浸潤被吸收。當角膜浸潤尚未達到最高峰時,炎症現象即消退,角膜光澤恢復,完全透明(這種結局在臨床不多見)。

b.浸潤化膿。一般的情況是,角膜組織被感染後迅即溶解,上皮細胞甚至實質淺層由於壞死而脫落,遂形成潰瘍。潰瘍邊緣初則較為混濁,繼則中部及其周圍進一步惡化。潰瘍基底呈灰色,不平坦,邊緣不清,即所謂不潔期或進行性的潰瘍。進行時,潰瘍可向一側或周圍擴展;也可向深層進展,或向周圍或深層同時進展。例如淋病性角膜潰瘍就是這樣,它不但向角膜周圍,同時也向深層進展,穿破角膜,甚至破壞角膜全部。

退行性角膜潰瘍: 最常見的角膜潰瘍為局部壞死、部分脫落,其未脫落部分僅與基底的中心相連線。這種情況表明毒素集中於潰瘍中部,其外圍已被多核白細胞所包圍。這些白細胞吞噬細菌、溶解壞死組織。這時潰瘍周圍的上皮細胞速即向潰瘍中心進展,上皮細胞的增生和伸展非常迅速(通常角膜上皮細胞颳去後24小時內即可完全恢復),同時潰瘍的壞死部分繼續脫落,直至潰瘍的混濁逐漸減輕消失。潰瘍的基底及其邊緣趨向平滑、透明、而進入潔淨期。這就是退行性階段。

角膜炎角膜炎
角膜瘢痕: 當角膜潰瘍達到潔淨期後,角膜內結締組織增生,修復缺損,潰瘍癒合,形成瘢痕。潰瘍小而淺僅累及上皮細胞層者,角膜可以完全恢復透明。如果前彈力膜和角膜實質淺層受累,則遺留緻密混濁的瘢痕。混濁初則暗淡,繼則濃度增加,但永遠不會越過潰瘍邊緣。角膜瘢痕的消失僅限於乳兒,年齡稍大則不可能,必然遺留永久的瘢痕,從而引起視力障礙。在瘢痕開始形成而被破壞部分尚未完全恢復原來的彎曲度,但螢光素已不著染,角膜上形成一小凹,名為角膜小面。最終小面消失,角膜恢復正常的彎屈度。但也有個別病例的角膜小面永久不變。

角膜瘢痕的大小和厚薄按潰瘍輕重而有所不同,薄者混濁淺在,名角膜雲翳,稍厚者名角膜斑翳,最厚而緻密者名角膜白斑。

臨床表現: 除麻痹性角膜炎外,多數角膜炎患者都有強度發炎症狀,如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內的三叉神經末梢受炎症刺激後,引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過盛之故。角膜系一無血管的組織,但臨近區域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管),當炎症累及臨近組織時,則有充血和炎性滲出。因此,角膜炎患者不但有睫狀充血,也有虹膜充血。後者表現為虹膜變色和瞳孔縮小。

滲出物來自同一來源。嚴重患者的球結膜甚至眼瞼都會發生水腫。由於角鞏膜緣充血而產生白細胞向角膜病灶處移動而發生角膜浸潤。當角膜炎症到退行期後,臨床刺激症狀則大為減輕。

角膜炎症必然使視力或多或少地受到影響,尤以炎症侵犯瞳孔區域者更為嚴重。潰瘍癒合後形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進入眼內,並能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發生改變,使物體不能在視網膜上聚焦形成清晰物像,因而視力降低。視力的受累程度完全取決於瘢痕所在的位置,如果位於角膜正中,縱然瘢痕很小,但影響視力卻很大。

角膜炎角膜炎

併發症:

1.前房積膿 嚴重病例多合併有虹膜睫狀體炎。由於虹膜睫狀體滲出的白細胞使前房房水混濁,沉著於前房角下部,名叫前房積膿。因其為液體故呈水平面。當頭部傾斜時,液體漸向低處改變方向。前房積膿的多少極不一致,輕者僅見一黃色新月形線條在前房下角,重者則充滿前房。前房積膿可能完全被吸收(愈稀薄愈容易被吸收)。纖維滲出物可形成結締組織,產生虹膜周邊前或後粘連,甚至使瞳孔閉鎖。睫狀體受累者角膜後壁有沉著物。

2.後彈力膜膨出 因為角膜潰瘍可向深層進展,當角膜幾將穿孔時,在潰瘍基底可出現一薄層透明組織,形如“黑色”小泡向前突出,其周邊為灰色潰瘍所圍繞。這一凸起乃後彈力膜所形成,故名後彈力膜膨出。這是因為後彈力膜質地堅韌,富有彈力,它不但能抵抗炎症的破壞,又可抵抗眼壓。因為老年人的後彈力膜較年輕者為厚,所以在某些老年患者後彈力膜膨出可以持續數周。這在青年和幼兒患者則很少見到,因其常被瞬息間的眼壓增高如咳嗽打噴嚏、眼瞼痙攣等所穿破。檢查時不小心,強力分開眼瞼,也常會使之穿破。

3.角膜穿孔 當角膜穿孔時,患者即感覺到猛烈的疼痛和熱淚(房水)流出,但原有的疼痛症狀則消失;穿孔後房水溢出,首先前房變淺甚至消失,繼則虹膜和晶狀體向前移位而與角膜後壁接觸,眼球變軟。瞳孔以往雖曾使用阿托品散大,但這時也會縮小。角膜穿孔後,按穿孔的大小和部位,結局各有不同。

4.前極白內障 如果穿孔小,位於角膜中央部,虹膜可不脫出即開始癒合。當房水流出後,穿孔處尚未被足夠濃厚的纖維滲出物堵塞時,則晶狀體與角膜後壁持續接觸,待前房形成,晶狀體前囊與角膜後壁脫離接觸時,則晶狀體中央部的前囊表面及囊下組織已發生永久性的混濁,形成後天性前極白內障。

5.虹膜脫出 如果穿孔發生在距離角膜中央較遠處,虹膜必然堵塞破孔。在較大的穿孔,虹膜被後房的液體等推向前面,進入破孔而脫出。最初脫出部分常為棕黑色,不久其表面有纖維滲出物形成,類似灰黃色小帽,遮蓋脫出部分,形成部分虹膜脫出。這時滲出物與潰瘍的邊緣融合固定,使前房與外界隔絕。這時前房迅速恢復,瘢痕開始形成。虹膜脫出逐漸癒合而漸趨平復。虹膜永遠固定在穿孔之內。臨床所見雖為角膜瘢痕,其實部分虹膜也變為瘢痕。有時嵌入很少,用肉眼幾不能見(如果發現角膜白斑上有棕黃色素點,便說明虹膜被嵌入在瘢痕內)。有些瘢痕則厚且自,這則稱為角膜粘連白斑。

在嚴重擴大的角膜潰瘍,當虹膜脫出時,全部虹膜連同瞳孔都被推移向前,幾占角膜表面的全部,即所謂全部虹膜脫出。雖然這樣命名,實際上並非如此,因為角膜邊緣部分永遠不會被破壞,而且瞳孔同時即被纖維滲出物所封閉。當角膜穿孔時,眼壓突然下降,使眼的前節血管破裂,發生出血。少數患者,在虹膜全部脫出時,晶狀體玻璃體也隨之脫出。嚴重者甚至可發生驅逐性出血。

一般說來,穿孔對於角膜潰瘍是有利的。穿孔後潰瘍不但立即停止進展,並且開始好轉。除了毒性很強的感染以外,化膿很少有延至內部的,很少引起眼內膜炎或全眼球膿炎。

虹膜與角膜粘連不僅限於虹膜粘連區域,由於虹膜被牽扯向前,其周邊部與前房角組織也發生周邊前粘連。這種粘連區域可能很寬廣,影響房水排泄,以致發生繼發性青光眼。

角膜炎角膜炎
6.角膜葡萄腫 在角膜潰瘍穿孔和虹膜脫出後,正常的眼壓足可使脫出的虹膜凸出於角膜表面。在癒合期可被形成的瘢痕固定於原位,這樣在正常的角膜表面即有一半球形或圓錐形的隆起,顏色灰白,名為部分角膜葡萄腫。這種病變多發生在近角膜邊緣處,而瞳孔正常或僅部分受累,視力降低,眼壓不高。

如果脫出的虹膜完全結成瘢痕而隆起成半球形或圓錐形,則名為完全形膜葡萄腫。其顏色按瘢痕的厚薄而異,有灰白色、瓷白色、或黑藍色。患病較久時,常在葡萄腫的表面見有粗糙的血管。此外,由於瘢痕的玻璃樣退行性變而變為黃色。有時葡萄腫高度突出瞼裂,表面形似皮膚組織,色紅而暗,並有暴露性角膜乾燥,視力僅為光感,甚至黑蒙。如果眼壓降低,葡萄腫收縮,完全變為小而扁平,即名扁平角膜。這時眼球縮小,形成眼球癆。

7.角膜瘺 有時角膜穿孔後癒合不完全而形成角膜瘺。在破潰處白斑之中央,出現一小而深黑色的隆起,同時前房消失,眼球變軟。這時眼球立即發生代償作用,增加房水產量以便維持眼球的正常硬度。如果這一隆起被新生的薄膜所封閉,則增加的房水產量必將使眼內壓逐漸升高而引起繼發性青光眼。如果眼壓繼續增高,可引起急性青光眼發作症狀,而使這一層薄膜突破,症狀隨即消失,眼球復又變軟。但是,不久後瘺孔再被新生薄膜所封閉,眼壓復又增高。如此反覆重演,終則由於猛烈細菌的感染,而發生眼內炎、全眼球膿炎或眼內出血,最後眼球萎縮。也有因為眼球長期變軟、角膜變平、晶狀體混濁,甚至發生視網膜脫離而告結束。

角膜瘺並非一瘺管,乃是一疏鬆組織嵌在角膜破孔內,房水從裂縫滲出。角膜瘺最容易發生在瞳孔邊緣嵌頓在角膜穿孔區域內的患者。房水經常沿瞳孔緣外滲,上皮細胞不易進行修復。由此可知,角膜瘺的主要病徵為角膜表面有深黑色之隆起、前房消失和眼球變軟等現象。此外,還可用螢光染色證明。

8.角膜血管的形成 角膜炎症常伴有血管增生,多呈網狀,發生在潰瘍附近的角膜緣。這些都是淺層血管,但深部潰瘍也有深層血管。初則血管向潰瘍呈放射形推進,

當潰瘍開始痊癒時即展寬。這一點對潰瘍的痊癒極為重要。但也有時潰瘍痊癒而無血管增生。潰瘍癒合後血管漸即消失,但也有永不消失者,特別是在有虹膜前粘連時。

有時血管伴同炎症,類似滲出物,進入角膜,見於角膜實質炎和角膜血管翳時。確定血管的位置對於鑑別角膜病頗為重要,常可借之診斷角膜炎的類型。

新生血管可來自角膜緣的血管網或角膜緣較深層的血管,前者為淺層血管,直接與結膜血管相連線,一般呈彎曲的河流狀,後者為深層血管,呈毛刷或掃帚狀,不與結膜血管相連線,在角膜緣即終斷。

治療:

角膜炎角膜炎
治療角膜潰瘍的基本原則是採取一切有效措施迅速控制感染,爭取早日治癒,將角膜炎的後遺症減少到最低程度。由於大多數潰瘍性角膜炎為外因所致,因此,除去致病外因,消滅致病微生物極為重要。為了有助於病因診斷,應從角膜潰瘍的進行緣取材做塗片,作細菌培養和藥物敏感試驗(必要時做黴菌培養)。但不要為等待試驗結果而貽誤治療,應立即採取必要的措施。茲將治療過程、應注意事項和套用方法敘述如下:

1.熱敷:使眼部血管擴張,解除壅滯,同時促進血流,增強抵抗力和營養,使潰瘍得到迅速的恢復。

2.沖洗如果分泌物較多,可用生理鹽水或3%硼酸溶液,每日沖洗結膜囊3次或更多次數,以便將分泌物、壞死組織、細菌和細菌產生的毒素沖洗出去。這樣,不但減少感染擴大的因素,同時也可保證局部上藥的濃度不至減低。

3.散瞳 :

a.阿托品為主要而且是常用的藥物,濃度為0.25~2%溶液或軟膏,每日滴、塗1~2次(滴藥後注意壓住淚囊,以免溶液被黏膜過分吸收,引起中毒)。

b.對單純性角膜潰瘍或刺激症狀不顯著者可以不用,對刺激症狀顯著和勢將穿孔的潰瘍必須使用。這種藥對於治療角膜潰瘍有雙重作用;一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息,另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的後果。再者,由於眼內肌痙攣解除,因而也有減輕和止痛作用。

4.制菌劑 :

a.磺胺類化學製劑如10~30%磺胺醋醯鈉和4%磺胺異惡唑眼藥水。

b.對於革蘭氏陽性球菌的感染,每日局部滴用4至6次0.1%利福平眼藥水或0.5%紅黴素或0.5%桿菌肽眼藥水即足以控制。有些廣譜抗菌素如0.5%金黴素、0.25%氯黴素和0.5%四環素(0.5%),其抗菌作用更為有效。

c.對於革蘭氏陰性桿菌的感染,可選用1~5%鏈黴素、0.3~0.5%慶大黴素、多粘菌素B(2萬單位/毫升)、0.25~0.5%新黴素、0.5%卡那黴素等。

d.對於細菌培養及藥物敏感試驗結果尚未知曉而病情較為嚴重的潰瘍,開始時可同時試用多種廣譜抗菌素,輪流交替地每數分鐘或1刻鐘滴1次,繼則酌情遞減。此外亦可採用結膜下注射的給藥途徑,每日1次,並連續注射數日,直到潰瘍症狀消退為止。有些藥物結膜下注射後,有時發生結膜壞死,應予以注意。

e.抗病毒的藥有0.1%皰疹淨等。抗黴菌製劑則有制黴菌素(25,000單位/毫升),0.1%二性黴素乙、0.5%曲古黴素和0.5%匹馬黴素等。

5.包紮和敷裹:

a. 為了使眼球停止轉動,促使潰瘍早日痊癒,必須進行包裹。。這一處理特別適應於冬季。因其不但使眼球不致受涼,而且又發生熱敷與保護作用。

b.如果結膜囊內有分泌物者,不應包紮,可以布勒氏(Buller氏)眼罩或黑眼鏡代替之。再者,如果潰瘍勢將穿破,或在結瘢期勢將隆起,應於每日施以壓迫繃帶包紮,如果日間不可能,應在晚間睡眠時用之,以期挽救不良後果。

6.病因治療:

a. 治療角膜潰瘍的同時,必須注意潰瘍發生的原因,而予以治療。

b.最應注意者就是結膜病和營養不良。例如沙眼血管翳潰瘍,如果不同時治療沙眼,潰瘍難得痊癒。又例如角膜軟化,如果不注意全身營養,補充維生素A,不但角膜軟化難得痊癒,且會更加惡化。

7.刺激療法: 當潰瘍已經完全痊癒,開始結瘢,應設法使瘢痕形成得愈薄愈好。

對於小而緻密並且位於中央的角膜白斑,為了增進視力可作增視虹膜切除術。對於較大的白斑,可施行角膜移植術。有時角膜白斑有礙美觀,可用煤煙中國墨作角膜墨針術。

8.角膜潰瘍並發病的療法:

a.對即將穿孔的角膜潰瘍應採取緊急措施。使患者臥床,給予輕瀉劑及乙醯唑胺等降低眼內壓的藥,並囑咐患者避免打噴嚏或咳嗽等突然使腹內壓增加的動作。

b.角膜潰瘍如果穿孔,不但潰瘍傾向痊癒,並可增加角膜營養。為達到這一目的,也可作人工前房穿刺術。這樣不但使房水緩慢流出,並可避免潰瘍自己穿破的不良後果,如虹膜脫出或晶狀體脫出等。再者,前房穿刺也有制止眼球劇烈疼痛的作用。如果在潰瘍的基底施行前房穿刺術,可用結膜瓣遮蓋。虹膜脫出者可作虹膜切除術。

c.對於角膜瘺患者,應施以燒灼術,同時並應施行抗青光眼手術與結膜瓣遮蓋角膜瘺法。

d.β射線可抑制角膜血管的生長。此外,異性蛋白療法及中藥治療都可增強全身抵抗力,促進角膜炎的癒合。

角膜潰瘍在臨床上很難用一種嚴格的分類法來適應其各種不同的臨床經過。今僅按照病原學觀點結合臨床表現分類,並綜述其症狀與療法,以期使讀者能得到一清晰的概念。

非潰瘍性角膜炎

角膜炎 角膜炎 角膜炎

角膜實質炎: 是指角膜實質內的瀰漫性炎症。它多半是一種抗原抗體反應的表現,如先天性梅毒性角膜實質炎。但也可見於結核、病毒和某些黴菌的感染。下面僅就先天性梅毒性角膜實質炎加以敘述。

【病因】

一般認為是一種過敏反應,也就是在角膜內發生的一種由於梅毒螺鏇體引起的抗原抗體反應。大部分發病年齡在5歲到25歲,女性多於男性,同時並可見其他先天梅毒症狀:如凸額鞍鼻、寬面、耳聾、Hutchinson氏齒,口角皸裂、軟齶裂,頸淋巴結腫大及脛骨骨膜炎。此外,根據父母后天梅毒的歷史和小產、以及梅毒血清反應陽性也有助於診斷。本病一般為雙眼病,有時同時發作,但常是一先一後,而且有時間隔數年,並且易於復發。

【臨床表現】

主觀症狀有疼痛、羞明,流淚和視力模糊,嚴重時甚至僅有光感。本病多為慢性病程,在病變的最早期可在裂隙燈下發現角膜內皮水腫和少量細小沉著物。實質內有輕微細胞浸潤。隨著症狀的出現,患者可有眼瞼痙攣及睫狀充血。

角膜病變可由周邊部開始,也可由角膜中央部開始。但以前者較為多見。

由周邊起始者,角膜邊緣首先發暗,出現輕微混濁,多由角膜上方開始,逐漸向中心擴展。這種混濁居於深層,呈灰白色。上皮水腫,可有水皰形成。臨近的睫狀血管迅即充血,並開始由角膜邊緣向內發展。角膜邊緣因水腫呈隆起狀,形如軍官的肩章稱為肩章血管翳。當角膜周邊水腫消退後,睫狀血管迅即消失。但角膜緣的深層血管向角膜中央伸入,有似推動混濁向前進展之勢。這些血管居於角膜深層,呈典型的毛刷或掃帚狀,直而平行,不相吻合。可持續十數年之久,終則硬化。同時角膜邊緣他處亦發生類似混濁,並向中心進展。這種瀰漫混濁迅速廣泛發展,以致全形膜發暗,失去光澤。如果用裂隙燈檢查,則見角膜水腫變厚;角膜深層灰色混濁呈雪片狀,細小點狀或線條狀。經2~4周后達到最高峰。此時角膜表面呈雲霧狀,極似毛玻璃。嚴重患者,角膜極為混濁,甚至虹膜完全被遮蓋而不能見。這個進展期亦可延長數月而達高峰。

由中央起始者,首先侵犯角膜中部,角膜深層出現灰色雪片狀、細小點狀或線條狀混濁。角膜表面光滑、晦暗,無光反射,混濁逐漸增加,由中央持續向周邊進展,終則達到邊緣,以致角膜完全變為混濁。雖然如此,但中央部混濁仍較周邊部者更為緻密。當混濁進行至邊緣時,血管即開始由各方向進入角膜緣。這些都是深層血管,呈毛刷狀或掃帚狀。當炎症達最高峰時,角膜完全混濁。因角膜深層布滿血管,又被角膜灰色混濁所被覆,故呈一致性污紅色,如紅布狀。此時難以看見虹膜組織,同時視力減退至眼前指數或手動。炎症高峰期經歷約2~4個月即進入退行期。混濁首先由角膜邊緣消退,角膜逐漸恢復透明,血管變細甚至閉塞。唯中部混濁持續最久,終則消退,僅留極少淡薄混濁和一些深層血管,對視力影響不大。多年後仍能根據角膜的深層混濁及遺留的毛刷狀血管診斷患者曾罹此病。退行期需半年甚至一年或更長時間方能終止。

上述臨床病程並不代表一切病例的經過,也有病情較輕,經過較短,混濁不但少,而且可以完全消退;但也有嚴重病例,混濁永不消退;甚至變軟,並由於眼球壓力而發生角膜膨脹,產生不規則散光,極度影響視力,有時最嚴重的病例角膜變為扁平,名扁平角膜,視力有時完全喪失。

虹膜睫狀體炎為常見的並發病,輕者虹膜充血,角膜內皮水腫,有沉著物,後彈力層有皺褶,而在嚴重患者,可見虹膜後粘連,瞳孔膜閉、鎖閉或為成形性虹膜睫狀體炎,終至眼球萎縮。

眼壓一般減低,在病程晚期,眼壓可能增高而發生繼發性青光眼,以致引起角膜擴張。也有時患周邊性脈絡膜炎。這種炎症在角膜發生完全混濁時,自然是見不到的。但是在本病終了而散大瞳孔時,可以看到在周邊部有多數黑色素斑,也有時在另一眼尚未發炎時即見有周邊性脈絡膜炎。本病預後較好,大多數患者能夠恢復有用視力。

【治療】

1.針對病因進行治療,如驅梅治療等。

2.套用皮質類固醇 局部滴用或結膜下注射即可收到明顯療效,不僅迅速改善症狀,並可抑制病情的發展和血管的侵入,以促進病變的吸收。局部可滴用0.5%可的松眼藥水4~6次/日,或0.1%氟美松眼藥水每日4次。結膜下注射的頻度可根據病情輕重而定,必要時也可隔日注射一次,每次0.3毫升。

3.其他 包括局部熱敷、散瞳、全身支持療法、口服維生素或採用異性蛋白療法等。發現眼壓增高時,可加服醋氮醯胺以降低眼壓。在消退期間為求得最大的角膜透明度,可使用刺激藥物,如白降汞軟膏與狄奧寧溶液。消退期亦可用角膜周圍穿線療法,促進混濁吸收。

4.手術療法 在角膜中央部遺留下的混濁斑,經過二年治療不退,對視力有較大影響時,可以採用穿透角膜移植術。

診斷鑑別

角膜炎和結膜炎都是眼表最常見的疾病之一。它們的症狀有一些相似之處,都會表現為眼部不適、流淚、眼內分泌物增加以及充血,很容易混淆。
結膜炎是眼科的常見病,但是其發病率目前尚未確定。由於大部分結膜與外界直接接觸,因此容易受到周圍環境中感染性(如細菌、病毒及衣原體等)和非感染性因素(外傷、化學物質及物理因素等)的刺激,而且結膜的血管和淋巴組織豐富,自身及外界的抗原容易使其致敏。結膜炎是結膜組織在外界和機體自身因素的作用而發生的炎性反應的統稱。雖然結膜炎本身對視力影響一般並不嚴重,但是當其炎症波及角膜或引起併發症時,可導致視力的損害。因此要注意角膜炎與結膜炎的鑑別診斷。

康復保健

1、培養個人良好的衛生習慣,隨時注意清潔,常用肥皂洗手,並保持乾燥。
2、避免用手揉眼睛。
用手揉眼睛害處很多,尤其是小孩子。孩子好動,小手總是弄得很髒,用髒手揉眼睛,會把一些病菌帶進眼裡,引起眼睛發炎,有時也會把手上的沙粒揉進眼睛裡。
當與患眼病的孩子一起玩耍時,用手揉眼睛,就會被傳染上相同的眼病,如果一隻眼睛發紅、發癢,用手揉眼睛會把眼病傳給另一隻眼。若眼睛裡進了沙子等異物後,用手揉眼睛就好像用一個砂輪來回摩擦眼睛一樣,造成黑眼珠的上皮損傷,嚴重時還會感染髮病,如果眼睛發癢,可以滴消炎眼藥水,眼睛裡進沙子時,應先用消炎眼藥水沖洗,再去醫院治療,千萬不要用手揉眼睛。
3、流行期間儘量避免到人多的公共場所。
4、流行期間應儘量避免到公共游泳池去游泳。
5、避免與病人握手及接觸病人使用過的毛巾、肥皂、寢具及門把、水龍頭等。
6、病人痊癒後,其用過的被子、毛巾應洗淨,並經大太陽完全曝曬。
7、病患應保持身心健康、不晚睡、不喝酒、不抽菸等,才可有效預防或減輕症狀。
8、要注意平時飲食營養健康
保護眼睛不僅僅是滴點高級眼藥水,從飲食習慣做起更為重要。因為眼睛需要眼淚的滋潤,而眼淚中含有多種營養物質,其中最重要的是維生素B2;視物的過程需要維生素A的參與;視神經的傳導又需要維生素B族的幫助;預防眼睛的老化需要健康的血管,維生素C和維生素E對此很有幫助。維生素A是我們中國人容易缺乏的一種維生素。在缺乏維生素A時,眼睛往往感到發乾、發澀,容易疲勞,嚴重時眼白表面乾燥、皺縮,甚至導致角膜潰瘍。在這些症狀發生之前,人的暗光視力已經降低,暗適應能力差,也就是說,從亮處到暗處時很久難以適應。補充維生素A應多吃肝臟、牛奶、蛋黃、綠葉蔬菜、胡蘿蔔、紅薯等。缺乏維生素B2容易使人口角、唇、舌發炎,也會使眼睛密布血絲、怕光,易流淚。

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