膝關節置換術

膝關節是下肢重要的負重關節,其結構和功能是人體關節中最複雜者。膝關節退行性骨關節病是老年人的常見疾病,據報導50歲以上存在症狀的膝關節骨關節病男性發病率35%,女性高達74%。嚴重膝關節骨關節病需要進行人工膝關節置換術的患者越來越多。膝關節置換術可解除膝關節疼痛,改善膝關節功能,糾正膝關節畸形和獲得長期穩定。

基本信息

麻醉方式

全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬聯合。

術前準備

1.一般準備:病人進行血、尿、便常規,血生化、血凝、輸血前全套、心電圖、X線胸片、B超等檢查

2.特殊準備:①體格檢查:評估軟組織情況:皮膚是否感染?瘢痕攣縮?膝關節的活動度,內、外側副韌帶的張力,是否存在內、外翻畸形以及關節活動受限的範圍。②下肢血管彩超。因需要長時間阻斷下肢血流,故需評估風險。③X線片:下肢負重位全長、膝關節側位、髕骨軸位片。

3.根據術前X線測量預判選擇假體的大小。了解手術前經常服用的藥物,如阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物,或長期使用抗凝藥物等是否需要在手術前停藥。

4.向患者及家屬說明手術的目的,增強患者的對手術的信心,積極配合治療。

5.術前皮膚準備、輸血準備、藥物皮膚試驗等。術前禁食8小時,禁飲水4小時,防止術中因嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。

適應證

適用於各種原因引起膝關節病變致頑固性疼痛,經各種保守治療無效的患者。

1.絕對手術指征:①55歲以上膝關節骨性關節炎;②類風濕性關節炎;③創傷性關節炎;④骨缺血壞死或腫瘤等病變所致的嚴重疼痛和(或)功能障礙。

2.相對手術指征:①膝關節不穩;②僵硬或畸形。

具體條件:①膝關節面有破壞的明確X線或CT影像改變。②關節功能明顯受限,影響生活。③有中度到重度持續性疼痛,長期保守治療得不到有效改善。④患者有迫切的需要及有長期康復的心理準備。

禁忌證

1.絕對禁忌證:①活動性感染;②屈肌功能障礙,不能主動屈膝;③無症狀的膝關節強直;④神經性關節炎。

2.相對禁忌證:①既往股骨、脛骨有骨髓炎史;②膝關節明顯血供不足;③病人有過高的生理或職業要求;④一般情況差,嚴重骨質疏鬆,過度肥胖。

主要是局部或全身性感染、膝關節周圍極度肌肉萎縮、極其嚴重的心肺等全身性疾病及神經營養不良性關節病。過度肥胖、年紀偏輕和患者不能合作為相對手術禁忌證。

手術步驟

1.切口顯露:以前正中切口最常選擇使用。此外還有:髕旁直切口,內側髕旁直切口,外側髕旁直切口,內側髕旁小切口,內側髕旁小切口,膝關節外側入路,股四頭肌中間入路等。

2.松解軟組織:針對內翻畸形、外翻畸形、固定攣縮畸形實施相應的松解術式。

3.截骨:屈伸膝間隙技術、關節線技術、導向器使用。

4.處理髕骨:維持正確的位置及運動軌跡。

5.植入假體。

6.安置引流,關閉切口。

併發症

1.術後疼痛。

2.深靜脈血栓。

3.假體鬆動。

4.假體周圍骨折:包括脛骨骨折、股骨骨折、髕骨骨折。

5.切口癒合不良。

6.膝關節僵硬,活動受限。

7.假體周圍感染。

8.膝關節生物力學不穩。

術後護理

1.術後套用抗生素7~10天,以防感染。

2.術後去枕平臥6小時,患肢術後墊軟枕抬高,保持中立位,避免腓腸肌和腓總神經過度受壓。

3.固定好引流管,防止拉扯、扭曲、摺疊引流管,防止脫落。

4.觀察患肢肢端感覺活動情況,保持踝關節中立位,防止足下垂。

5.觀察肢體有無腫脹,肢端皮膚、溫度、顏色及感覺有無異常,防止深靜脈血栓的發生。

6.依據引流量情況,一般術後48小時拔除引流,2周拆除縫線,練習持拐走路。

康復訓練

1.術後當天,足跟部墊高,抬高患肢休息,避免壓瘡。

2.術後第1天,進行股四頭肌、膕繩肌的等長收縮練習。休息時抬高患肢。

3.術後第2~4天,持續被動活動練習,初次活動範圍0°~45°,每天2次,每次1小時。並進行關節活動度練習。

4.術後第5~6天,開始平衡、協調性練習,下地站立練習。

5.術後第7天,練習扶雙拐或步行器行走。

6.術後第2周,CPM屈伸逐步增加至0°~90°,爭取術後2周內膝屈範圍能達到90°。進行器械抗阻進行股四頭肌、胭繩肌的等張收縮肌力練習,功能腳踏車練習,酌情練習上下樓。

7.術後第3周,增加下蹲練習。

8.術後3~6周,以增強肌力為主,並繼續關節活動度練習,同時繼續提高步行能力,充分負重。

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