腫瘤

腫瘤

腫瘤(tumor)是機體在各種致癌因素作用下,局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控,導致其克隆性異常增生而形成的新生物(neogrowth),因為這種新生物多呈占位性塊狀突起,也稱贅生物(neoplasm)。一般認為,腫瘤細胞是單克隆性的,即一個腫瘤中的所有瘤細胞均是一個突變的細胞的後代。腫瘤的肉眼觀形態肉眼觀腫瘤的形態多種多樣,並可在一定程度上反映腫瘤的良惡性。學界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大類。良性腫瘤細胞的異型性不明顯,一般與其來源組織相似。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。近年來,惡性腫瘤治療又出現了新方法,這就是空氣負離子自然療法。大量臨床實驗證實,空氣負離子理療癌症效果顯著,是除放療、化療、手術治療外地又一新方法。

基本信息

簡介

腫瘤,細胞在致癌因素作用下,基因發生了改變,失去對其生長的正常調控,導致單克隆性異常增生而形成局部的腫塊。根據腫瘤的生物學特性及其對機體的危害性的不同,腫瘤可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。前者生長緩慢,與周圍組織界限清楚,不發生轉移,對人體健康危害不大。後者生長迅速,可轉移到身體其他部位,還會產生有害物質,破壞正常器官結構,使機體功能失調,威脅生命。另可參見【瘤】【腫瘤】。

腫瘤的一般形態與結構

腫瘤的肉眼觀形態

腫瘤細胞核的多形性肉眼觀腫瘤的形態多種多樣,並可在一定程度上反映腫瘤的良惡性。

1)腫瘤的數目和大小 腫瘤的數目、大小不一。多為一個,有時也可為多個。腫瘤的大小與腫瘤的性質(良性、惡性)、生長時間和發生部位有一定關係。生長於體表或較大體腔內的腫瘤有時可生長得很大,而生長於密閉的狹小腔道內的腫瘤一般較小。腫瘤極大者,通常生長緩慢,多為良性;惡性腫瘤生長迅速,短期內即可帶來不良後果,因此常長不大。

2)腫瘤的形狀:腫瘤的形狀多種多樣,有息肉狀(外生性生長)、乳頭狀(外生性生長)、結節狀(膨脹性生長)、分葉狀(膨脹性生長)、囊狀(膨脹性生長)、浸潤性包塊狀(浸潤性生長)、瀰漫性肥厚狀(外生伴浸潤性生長)、潰瘍狀伴浸潤性生長。形狀上的差異與其發生部位、組織來源、生長方式和腫瘤的良惡性密切相關。

3)腫瘤的顏色:一般腫瘤的切面呈灰白或灰紅色,視其含血量的多寡、有無出血、變性、壞死等而定。有些腫瘤會因其含有色素而呈現不同的顏色。因此可以根據腫瘤的顏色推斷為何種腫瘤。如脂肪瘤呈黃色,惡性黑色素瘤呈黑色,血管瘤呈紅色或暗紅色。

4)腫瘤的硬度:與腫瘤的種類、腫瘤的實質與間質的比例及有無變性、壞死有關。實質多於間質的腫瘤一般較軟;相反,間質多於實質的腫瘤一般較硬。瘤組織發生壞死時較軟,發生鈣化或骨化時則較硬。脂肪瘤很軟,骨瘤很硬。

腫瘤的鏡下組織結構

腫瘤的組織結構多種多樣,但所有的腫瘤的組織成分都可分為實質和間質兩部分。

1)腫瘤的實質:腫瘤實質是腫瘤細胞的總稱,是腫瘤的主要成分。它決定腫瘤的生物學特點以及每種腫瘤的特殊性。通常根據腫瘤的實質形態來識別各種腫瘤的組織來源,進行腫瘤的分類、命名、和組織學診斷,並根據其分化成熟程度和異型性大小來確定腫瘤的良惡性和腫瘤的惡性程度。

2)腫瘤的間質:腫瘤的間質成分不具特異性,起著支持和營養腫瘤實質的作用。一般由結締組織和血管組成,間質有時還具有淋巴管。通常生長比較快的腫瘤,其間質血管一般較豐富而結締組織較少;生長緩慢的腫瘤,其間質血管通常較少。此外,腫瘤往往有淋巴細胞等單核細胞浸潤,這是機體對腫瘤組織的免疫反應。此外,在腫瘤結締組織中還可以見到纖維母細胞和肌纖維母細胞。

纖維母細胞具有纖維母細胞和平滑肌細胞的雙重特點,這種細胞即能產生膠原纖維,又具有收縮功能,可能對腫瘤細胞的浸潤有所限制,這種細胞的增生可以解釋乳腺癌的乳頭回縮,食管癌和腸癌所導致的腸管僵硬和狹窄。

腫瘤的命名和分類

腫瘤的命名

人的任何部位、任何組織、任何器官幾乎都可發生腫瘤,因此腫瘤的種類繁多,命名也很複雜。腫瘤的命名一般根據其組織發生即組織來源(分化方向)和生物學行為來命名。

良性瘤在其來源組織名稱後加一“瘤”字,如纖維瘤、腺瘤,含有腺體和纖維兩種成分的腫瘤則稱為纖維腺瘤。有時還可結合形態特點來命名,如乳頭狀囊腺瘤。

惡性腫瘤一般亦可根據組織來源命名,來源於上皮組織的統稱為“癌”,如鱗狀細胞癌、腺癌。來源於間葉組織稱為肉瘤,如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤。有少數腫瘤不按上述原則進行命名,如有些來源於幼稚組織和神經組織的惡性腫瘤稱為母細胞瘤,如神經母細胞瘤、髓母細胞瘤、腎母細胞瘤等。但少數情況則為良性,如肌母細胞瘤、軟骨母細胞瘤和骨母細胞瘤。有些惡性腫瘤由於成分複雜或由於習慣沿襲,在腫瘤的名稱前加惡性,如惡性畸胎瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經鞘瘤等。有些腫瘤冠以人名,如尤文瘤、何杰金淋巴瘤。或按腫瘤細胞的形態命名,如骨巨細胞瘤、肺燕麥細胞癌。

腫瘤的分類

通常以組織發生為依據,每一類別又按其分化成熟程度及其對機體影響的不同而分為良性和惡性兩大類

腫瘤的異型性

腫瘤組織無論在細胞形態和組織結構上,都與其發源的正常組織有不同程度的差異,這種差異稱為異型性(atypia)。腫瘤組織異型性的大小反映了腫瘤組織的成熟程度(即分化程度,在此指腫瘤的實質細胞與其來源的正常細胞和組織在形態和功能上的相似程度)。異型性小者,說明它和正常組織相似,腫瘤組織成熟程度高(分化程度高);異型性大者,表示瘤組織成熟程度低(分化程度低)。區別這種異型性的大小是診斷腫瘤,確定其良、惡性的主要組織學依據。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。

由未分化細胞構成的惡性腫瘤也稱為間變性腫瘤。間變(anaplasia)一詞的原意是指“退性發育”,即去分化,指已分化成熟的細胞和組織倒退分化,返回原始幼稚狀態。現已知,絕大部分的未分化的惡性腫瘤起源於組織中的幹細胞喪失了分化能力,而並非是已經分化的特異細胞去分化所致。在現代病理學中,間變指的是惡性腫瘤細胞的缺乏分化。間變性的腫瘤細胞具有明顯的多形性(pleomorphism,即瘤細胞彼此在大小和形狀上的變異)。因此,往往不能確定其組織來源。間變性腫瘤幾乎都是高度惡性的腫瘤,但大多數惡性腫瘤都顯示某種程度的分化。

腫瘤組織結構的異型性

良性腫瘤瘤細胞的異型性不明顯,一般都與其發源組織相似。因此,這種腫瘤的診斷有賴於其組織結構的異型性。例如纖維瘤的細胞和正常纖維細胞很相似,只是其排列與正常纖維組織不同,呈編織狀。惡性腫瘤的組織結構異型性明顯,瘤細胞排列更為紊亂,失去正常的排列結構層次。例如,從纖維組織發生的惡性腫瘤—纖維肉瘤,瘤細胞很多,膠原纖維很少,排列很紊亂,與正常纖維組織的結構相差較遠;從腺上皮發生的惡性腫瘤—腺癌,其腺體的大小和形狀十分不規則,排列也較亂,腺上皮細胞排列緊密重疊或呈多層,並可有乳頭狀增生。

腫瘤細胞的異型性

良性腫瘤細胞的異型性小,一般與其發源的正常細胞相似。惡性腫瘤細胞常具有高度的特異性,表現為以下特點:

1.瘤細胞的多形性即瘤細胞形態及大小不一致。惡性腫瘤細胞一般比正常細胞大,各個瘤細胞的大小和形態又很不一致,有時出現瘤巨細胞。但少數分化很差的腫瘤,其瘤細胞較正常細胞小、圓形,大小也比較一致。

2.核的多形性 即瘤細胞核的大小、形狀及染色不一致。細胞核的體積增大(核肥大),胞核與細胞漿的比例比正常增大(正常為1:4~6,惡性腫瘤細胞則接近1:1),核大小及形狀不一,並可出現巨核、雙核、多核或奇異形的核,核染色深(由於核內DAN增多),染色質呈粗顆粒狀,分布不均勻,常堆積在核膜下,使核膜顯得增厚。核仁肥大,數目也常增多(可達3~5個)。核分裂像常增多,特別是出現不對稱性、多極性及頓挫性等病理性核分裂像時,對於診斷惡性腫瘤具有重要的意義。惡性腫瘤細胞的核異常改變多與染色體呈多倍體(polyploidy)或非整倍體(aneuploidy)有關。

3.胞漿的改變 由於胞漿核心蛋白體增多,胞漿呈嗜鹼性。並可因為瘤細胞產生的異常分泌物或代謝產物而具有不同特點,如激素、粘液、糖原、脂質、角質和色素等。

上述瘤細胞的形態,特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特徵,在區別良惡性腫瘤上有重要意義。

4.腫瘤細胞超微結構的異型性由於腫瘤類型不同,瘤細胞的超微結構亦有差異。一般說來,良性腫瘤細胞的超微結構基本上與其起源細胞相似。惡性腫瘤細胞根據分化的高低而表現出不同程度的異型性。總的說來,惡性腫瘤細胞的核通常絕對或相對明顯增大,核膜可有內陷或外凸,從而使核形不規則甚至形成怪形核。核仁體積增大,數目增多,形狀亦可不規則,位置往往靠邊。染色質可表現為異染色質增加,凝集成塊狀散在或(和)邊集在核膜下。此即光鏡下所見的深染核和核膜增厚;也可表現為常染色質為主,即光鏡下所見染色質呈細顆粒狀的淡染核。胞漿內的細胞器常有數目減少、發育不良或形態異常,這在分化低的惡性腫瘤細胞更為明顯。胞漿內主要見游離的核蛋白體,而其他細胞器大為減少。說明瘤細胞主要合成供自身生長的蛋白質,而喪失其分化的功能,這與瘤細胞生長迅速和惡性程度高有關。溶酶體在侵襲性強的瘤細胞中常有增多,它可釋放出大量水解酶,為瘤細胞的浸潤開路。細胞間連線常有減少,這在分化低的癌更為突出。可引起細胞間粘著鬆散,有利於細胞浸潤生長。有些在一般情況下在細胞膜表面無微絨毛的瘤細胞也可出現一些不規則微絨毛,這有利於營養物質的吸收,但有礙於細胞間的緊密接觸,從而減弱接觸抑制,有利於細胞增殖和浸潤。瘤細胞的排列結構在分化低的腫瘤也可喪失其原具有的特徵改變,例如腺癌細胞可失掉形成腺體的特徵而呈彌散排列。因此,惡性腫瘤的超微結構異型性的改變,除了瘤細胞本身的改變外,還可有排列結構的改變。

腫瘤細胞的代謝特點

腫瘤組織比正常組織代謝旺盛,尤以惡性腫瘤理更為明顯。其代謝特點與正常組織相比並無質的差別,但在一定程度上反映了瘤細胞分化不成熟和生長旺盛。

核酸代謝

腫瘤組織合成DNA和RNA的聚合酶活性均較正常組織高,與此相應,核酸分解過程明顯降低,故DNA和RNA的含量在惡性腫瘤細胞均明顯增高。DNA與細胞的分裂和繁殖有關,RNA與細胞的蛋白質合成及生長有關。因此,核酸增多是腫瘤迅速生長的物質基礎。

蛋白質代謝

腫瘤組織的蛋白質合成及分解代謝都增強,但合成代謝超過分解代謝,甚至可奪取正常組織的蛋白質分解產物,合成腫瘤本身所需要的蛋白質,結果可使機體處於嚴重消耗的惡病質(cachexia)狀態。腫瘤的分解代謝表現為蛋白質分解為胺基酸的過程增強,而胺基酸的分解代謝則減弱,可使胺基酸重新用於蛋白質合成。這可能與腫瘤生長旺盛有關。腫瘤組織還可以合成腫瘤蛋白,作為腫瘤特異抗原或腫瘤相關抗原,引起機體的免疫反應。有的腫瘤蛋白與胚胎組織有共同的抗原性,亦稱為腫瘤胚胎性抗原。例如肝細胞癌能合成胎兒肝細胞所產生的甲種胎兒蛋白(AFP),此外,卵巢、睪丸含有卵黃囊結構的生殖細胞腫瘤患者血中AFP也有升高;內胚層組織發生的一些惡性腫瘤如結腸瘤、直腸癌等可產生癌胚抗原(CEA);胃癌可產生胎兒硫糖蛋白等。雖然這些抗原並無腫瘤特異性,也不是腫瘤所專有,但檢查這些抗原,並結合其他改變可幫助診斷相應的腫瘤和判斷治療後有無復發。

酶系統

腫瘤組織酶活性的改變是複雜的。除了一般在惡性腫瘤組織內氧化酶(如細胞色素氧化酶及琥珀酸脫氫酶)減少和蛋白分解酶增加外,其他酶的改變在各種腫瘤間很少是共同的,而且與正常組織比較只是含量的改變或活性的改變,並非是質的改變。例如前列腺癌的癌組織中酸性磷酸酶明顯增加,在前列腺癌伴有廣泛骨轉移時,患者血清中的酸性磷酸酶也明顯增加;骨肉瘤及肝癌時鹼性磷酸酶增加,這不但見於腫瘤組織中,還可見於病人的血清中。這些均有助臨床診斷。

各種不同組織來源的惡性腫瘤特別是細胞分化原始幼稚者,其酶變化特點主要表現為某些特殊功能的酶接近或完全消失,並因而導致酶譜的一致性。例如分化差的肝癌組織中有關尿素合成的特殊酶系幾乎完全消失。其酶譜乃因而趨向與其他癌組織的酶譜一致,與胚胎細胞的酶譜相似。有時還可出現通常所沒有的酶。

糖代謝

大多數正常組織在有氧時通過糖的有氧分解獲取能量,只有在缺氧時才進行無氧糖酵解。腫瘤組織則即使在氧供應充分的條件下也主要是以無氧糖酵解獲取能量。這可能是由於癌細胞線粒體的功能障礙所致,或者與瘤細胞的酶譜變化,特別是與三個糖酵解關鍵酶(己糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶)活性增加和同工酶譜的改變,以及糖異生關鍵酶活性降低有關。糖酵解的許多中間產物被瘤細胞利用合成蛋白質、核酸及脂類,從而為瘤細胞本身的生長和增生提供了必需的物質基礎。

腫瘤生長的生物學

典型的惡性腫瘤的自然生長史可以分成幾個階段:細胞的惡性轉化→轉化細胞的克隆性增生→局部浸潤→遠處轉移。在此過程中,惡性轉化細胞的內在特點(如腫瘤細胞倍增時間)和宿主對腫瘤細胞或其產物的反應(如腫瘤血管形成)共同影響腫瘤的生長與演進。

1.腫瘤生長動力學腫瘤的生長速度取決於三個因素:

(1)腫瘤細胞倍增時間:惡性轉化細胞的生長周期與正常細胞一樣,分為G0、G1、S、G2和M期。多數惡性腫瘤細胞的培增時間並不是想像的那樣比正常細胞更快,而是與正常細胞相似或者長於正常細胞。 (2)生長分數(growth fraction);生長分數指腫瘤細胞群體中處於複製階段(S+G2期)的細胞的比例。在細胞惡性轉化的初期,絕大多數的細胞處於複製期,所以生長分數很高。但是隨著腫瘤的持續生長,不斷有瘤細胞發生分化,離開複製階段的細胞越來越多,使得大多數腫瘤細胞處於G0期。即使是生長迅速的腫瘤其生長分數也只在20%左右。

(3)瘤細胞的生成與丟失:腫瘤的進行性生長及其生長速度決定於其細胞的生成大於丟失的程度。由於營養供應不足,壞死脫落以及機體抗腫瘤反應等因素的影響,在腫瘤生長過程中,有相當一部分瘤細胞失去生命力。腫瘤細胞的生成與丟失的程度共同影響著腫瘤的生長。在生長分數相對較高的腫瘤,瘤細胞的生成遠大於丟失,因此其生長速度比那些細胞生成稍超過丟失的腫瘤要快得多。

腫瘤的細胞動力學概念在腫瘤的化學治療上有重要的意義。目前幾乎所有的化學抗癌藥物均針對處於複製期的細胞。因此高生長分數的腫瘤(如高惡性的淋巴瘤)對於化療特別敏感;常見的實體瘤(如結腸癌)生長分數低,故對治療出現相對耐藥性。臨床治療這些腫瘤的戰略是先用放射或手術治療將腫瘤縮小,使殘存的瘤細胞從G0期進入複製期後再用化療。

2.腫瘤的血管形成臨床與動物實驗都證明,如果沒有新生的血管供應營養,腫瘤在達到1~2mm的直徑或厚度後,即107個細胞左右將不再增大。因此誘導血管的生成能力是惡性腫瘤能生長、浸潤與轉移的前提之一。現已發現,由腫瘤細胞本身和浸潤到腫瘤組織內及其周圍的炎細胞(主要是巨噬細胞)能產生一類血管生成因子(angiogenesis factor),如纖維母細胞生長因子(fibroblastic growth factor,FGF)、血小板衍生的內皮細胞生長因子(platelet-derived endothelial cell growth factor,PD-ECGF)、轉化生長因子α(transforming growth factor-α,TGF-α)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等。其中最具有特徵性血管生成作用的是由腫瘤細胞產生的FGF,它能通過其受體與相應的靶細胞結合。有增加內皮細胞的化學趨向性、促進血管內皮細胞分裂、毛細血管出芽生長、誘導蛋白溶解酶生成和有利於內皮細胞芽穿透基質等功能。此外,巨噬細胞產生的TNF-α也有促進內皮細胞分裂和刺激其遊走的作用。新生的毛細血管既為腫瘤的生長提供了營養,又為腫瘤的轉移準備了條件。因此對抑制腫瘤血管生成的研究是當前的研究熱點之一。

3.腫瘤的演進與異質化惡性腫瘤在生長過程中變得越來越富有侵襲性的現象稱為腫瘤的演進(progression),包括生長加快、浸潤周圍組織和遠處轉移等。這些生物學現象的出現與腫瘤細胞的不同亞克隆在侵襲能力、生長速度、對激素的反應、對抗癌藥的敏感性等方面的差異—腫瘤的異質性(heterogeneity)有關。產生這種現象的原因是在腫瘤的生長過程中,可能有附加的基因突變(詳見第十五節)作用於不同的瘤細胞,使得瘤細胞的亞克隆獲得不同的特性。例如需要較多生長因子的亞克隆可因生長因子缺乏而不能生長,而有些需要較少生長因子的亞克隆在此時即可生長;機體的抗腫瘤反應可殺死那些具有較高的抗原性的亞克隆,而抗原性低的亞克隆則可以躲過機體的免疫監視。由於這些選擇,腫瘤在生長過程中能保留那些適應存活、生長、浸潤與轉移的亞克隆。這就是腫瘤的異質化。

腫瘤的生長方式

膨脹性生長

這是大多數良性腫瘤所表現的生長方式。由於這種瘤細胞生長緩慢,不侵襲周圍正常組織,隨著腫瘤體積的逐漸增大,有如逐漸膨脹的氣球,向四周組織推擠。因此腫瘤往往呈結節狀,周圍常有完整的包膜,與周圍組織分界清楚。位於皮下者臨床觸診時可以推動,容易手術摘除,摘除後也不易復發。雖這種生長方式的腫瘤對局部器官、組織的影響主要為擠壓或阻塞,一般均不明顯破壞器官的結構和功能。

外生性生長

發生在體表、體腔表面或管道器官(如消化道,泌尿生殖道等)表面的腫瘤,常向表面生長,形成突起的乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀的腫物。這種生長方式稱為外生性生長。良性腫瘤和惡性腫瘤都可呈外生性生長。但惡性腫瘤在外生性生長的同時,其基底部往往也呈浸潤性生長,又由於其生長迅速,血液供應不足,這種外生性腫物容易發生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的癌性潰瘍。

浸潤性生長

為大多數惡性腫瘤的生長方式。瘤細胞分裂增生,侵入周圍組織間隙、淋巴管或血管內,如樹根之長入泥土,浸潤並破壞周圍組織。因而此類腫瘤沒有包膜,與鄰近的正常組織緊密連線在一起而無明顯界限(圖7-4)。臨床觸診時,腫瘤固定不活動。手術切除這種腫瘤時,切除範圍比肉眼所見腫瘤範圍為大,因為這些部位也可能有腫瘤細胞的浸潤。

腫瘤的擴散

直接蔓延

隨著腫瘤的不斷長大,瘤細胞常常連續不斷地沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經束衣侵入並破壞鄰近正常器官或組織,並繼續生長,稱為直接蔓延。例如晚期子宮頸癌可蔓延至直腸和膀胱;晚期乳腺癌可穿過胸肌和胸腔甚至達肺。

轉移(metastasis)

瘤細胞從原發部位侵入淋巴管、血管或體腔,被帶到他處而繼續生長,形成與原發瘤同樣類型的腫瘤,這個過程稱為轉移。所形成的腫瘤稱為轉移瘤或繼發瘤。良性腫瘤不轉移,只有惡性腫瘤才可能發生轉移。常見的轉移途徑有以下幾種:

1)淋巴道轉移:瘤細胞侵入淋巴管後,隨淋巴流首先到達局部淋巴結。例如乳腺外上象限發生的乳腺癌首先到達同側腋窩淋巴結;肺癌首先到達肺門淋巴結。瘤細胞到達局部淋巴結後,先聚集於邊緣竇,以後生長繁殖而累及整個淋巴結,使淋巴結腫大,質地變硬,切面常呈灰白色。有時有轉移的淋巴結由於瘤組織侵出被膜而互相融合成團塊。局部淋巴結髮生轉移後,可繼續轉移至下一站的其他淋巴結,最後可經胸導管進入血流再繼發血道轉移。

2)血道轉移:瘤細胞侵入血管後可隨血流到達遠隔器官繼續生長,形成轉移瘤。由於動脈壁較厚,同時管內壓力較高,故瘤細胞多經小靜脈入血。少數亦可經過淋巴管入血。血道轉移的運行途徑與血栓栓塞過程相同,即侵入體循環靜脈的腫瘤細胞經右心到肺,在肺內形成轉移瘤,例如骨肉瘤等的肺轉移;侵入門靜脈系統的腫瘤細胞,首先形成肝內轉移,例如胃、腸癌的肝轉移等;侵入肺靜脈的腫瘤細胞或肺內轉移瘤通過肺毛細血管而進入肺靜脈的瘤細胞,可經左心隨主動脈血流到達全身各器官,常見轉移腦、骨、腎及腎上腺等處。因此,這些器官的轉移瘤常發生在肺已有轉移之後。此外,侵入胸、腰、骨盆靜脈的腫瘤細胞,也可以通過吻合支進入脊椎靜脈叢(Batson脊椎靜脈系統),例如前列腺癌就可通過此途徑轉移到脊椎,進而轉移到腦,這時可不伴有肺的轉移。

血道轉移雖然可見於許多器官,但最常見的是肺,其次是肝。故臨床上判斷有無血道轉移,以確定患者的臨床分期和治療方案時,作肺部的X線檢查及肝的超聲等影像學探查是非常必要的。轉移瘤在形態上的特點是邊界清楚並常為多個散在分布的結節,且多接近器官的表面。位於器官表面的轉移瘤,由於瘤結節中央出血、壞死而下陷,可形成“癌臍”。

3)種植性轉移:體腔內器官的腫瘤蔓延而於器官表面時,瘤細胞可以脫落並象播種一樣,種植在體腔和體腔內各器官的表面,形成多數的轉移瘤。這種轉移的方式稱為種植性轉移或播種。種植性轉移常見於腹腔器官的癌瘤。如胃癌破壞胃壁侵及漿膜後,可種植到大網膜、腹膜、腹腔內器官表面甚至卵巢等處。肺癌也常在胸腔內形成廣泛的種植性轉移。漿膜腔的種植性轉移每伴有漿液性血性積液。這是由於漿膜下淋巴管或毛細血管被癌栓阻塞,或漿膜受癌的刺激,使其內毛細血管的通透性增加而致滲出增多,並由於血管被癌細胞破壞而引起出血這故。抽吸積液作細胞學檢查常可查見癌細胞。腦部的惡性腫瘤,如小腦的髓母細胞瘤(medulloblastoma)亦可經腦脊液轉移到腦的其他部位或脊髓,形成種植性轉移。值得注意的是,手術也可能造成種植轉移,應注意儘量避免。

腫瘤對機體的影響

腫瘤因其良惡性的不同,對機體的影響也有所不同。

良性腫瘤

因其分化較成熟,生長緩慢,停留於局部,不浸潤,不轉移,故一般對機體的影響相對較小,主要表現為局部壓迫和阻塞症狀。其影響的發生主要與其發生部位和繼發變化有關。如體表良性瘤除少數可發生的局部症狀外,一般對機體無重要影響;但若發生在腔道或重要器官,也可引起較為嚴重的後果,如消化道良性腫瘤(如突入腸腔的平滑肌瘤),有時引起腸梗阻或腸套疊;顱內的良性瘤(如腦膜瘤、星形膠質細胞瘤)可壓迫腦組織阻塞腦室系統而引起顱內壓升高和相應的神經系統症狀。良性腫瘤有時可發生繼發性改變,亦可對機體帶來程度不同的影響,如腸的腺瘤性息肉、膀胱的乳頭狀瘤等表面可發生潰瘍而引起出血和感染。此外,內分泌腺的良性腫瘤則常因能引起某種激素分泌過多而產生全身性影響,如垂體前葉的嗜酸性腺瘤(acidophil adenoma)可引起巨人症(gigantism)或肢端肥大症(acromegaly);胰島細胞瘤分泌過多的胰島素,可引起陣發性血糖過低等。

惡性腫瘤

惡性腫瘤由於分泌不成熟、生長較快,浸潤破壞器官的結構和功能,並可發生轉移,因而對機體的影響嚴重。惡性瘤除可引起與上述良性瘤相似的局部壓迫和阻塞症狀外,發生於消化道者更易並發潰瘍、出血、甚致穿孔,導致腹膜炎,後果更為嚴重。有時腫瘤產物或合併感染可引起發熱。腫瘤浸潤、壓迫局部神經還可引起頑固性疼痛等症狀。惡性腫瘤的晚期患者,往往發生惡病質(cachexia),可致患者死亡。惡病質是指機體嚴重消瘦、無力、貧血和全身衰竭的狀態,其發生機制尚未完全闡明,可能由於缺乏食慾,進食減少、出血、感染、發熱或因腫瘤組織壞死所產生的毒性產物等引起機體的代謝紊亂所致。此外,惡性腫瘤的迅速生長,消耗機體大量的營養物質,以及由於晚期癌瘤引起的疼痛,影響患者的進食及睡眠等,也是招致惡病質的重要因素。近年來發現巨噬細胞產生的腫瘤壞死因子(TNF)可降低食慾和增加分解代謝,與惡病質的發生有一定關係。

近年來相繼發現一些非內分泌腺腫瘤能產生和分泌激素或激素類物質,如促腎上腺皮質激素(ACTH)、甲狀旁腺素(PTH)、胰島素、抗利尿激素(ADH)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、促甲狀腺激素(TSH)、生長激素(GH)、降鈣素(calcitonin)等十餘種,可引起內分泌紊亂的臨床症狀。此類腫瘤稱為異位內分泌腫瘤,其所引起的臨床症狀稱為異位內分泌綜合徵。此類腫瘤大多為惡性腫瘤,其中以癌為多,如肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、結腸癌等;也可見於肉瘤,如纖維肉瘤,平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤和未分化肉瘤等。許多分泌異位激素的惡性腫瘤都有產生兩種以上激素的特點。關於異位激素產生的機制於今尚無一致的解釋,可能與瘤細胞內基因異常表達有關。除上述異位內分泌綜合徵外,由於腫瘤的產物或異常免疫反應(包括交叉免疫、自身免疫和免疫複合物沉著等)或其他不明原因,還可引起神經、消化、造血、骨關節、腎及皮膚等系統發生一些病變和臨床表現。這些表現不是由原發腫瘤或轉移灶所在部位直接引起的,而是通過上述途徑間接引起,故稱為副腫瘤綜合徵(paraneoplastic syndrome)。有時這些綜合徵可以表現得非常明顯而造成嚴重後果。認識此種綜合徵的意義在於它可能是一些隱匿腫瘤的早期表現,可由此而發現早期腫瘤。再者不要誤認為這些系統的改變是由腫瘤轉移所致,而放棄對腫瘤的治療。與之相反,如腫瘤治療有效,這些綜合徵可減輕或消失。因此有十分重要的臨床意義。

腫瘤的病理學檢查方法

常規的病理形態學檢查

1.脫落細胞學檢查常用的有陰道分泌物塗片檢查子宮頸癌,痰塗片檢查肺癌,胸、腹水離心後作塗片檢查胸腔或腹腔的原發或轉移癌和尿液離心後塗片檢查泌尿道腫瘤等。我國醫務工作者研製成食管細胞採取器(食管拉網法)檢查食管癌及賁門癌(陽性確診率為87.3%~94.2%)。還用鼻咽乳膠球細胞塗片、負壓吸引細胞法及泡沫塑膠海綿塗片法等採取鼻咽分泌物檢查鼻咽癌,提高了陽性診斷率(陽性率為88%~92%)。用胃加壓沖洗法採取胃內容物檢查胃癌,也使陽性診斷率有了顯著的提高。

2.活體組織檢查 從患者身體的病變部位取出小塊組織(根據不同情況可採用鉗取、切除或穿刺吸取等方法)或手術切除標本製成病理切片,觀察細胞和組織的形態結構變化,以確定病變性質,作出病理診斷,稱為活體組織檢查(biopsy),簡稱活體。這是診斷腫瘤常用的而且較為準確的方法。近年來由於各種內窺鏡(如纖維胃鏡、纖維結腸鏡、纖維支氣管鏡等)和影像診斷技術的不斷改進,不但可以直接觀察某些內腫瘤的外觀形態,還可在其指引下準確地取材,進一步提高了早期診斷的陽性率。

新開展的檢查方法

1.免疫組織化學檢查 免疫組化是最近10多年來迅速發展起來的一門新興技術。它已被廣泛運用腫瘤研究和診斷,其原理是利用抗原與抗體的特異性結合反應來檢測組織中的未知抗原或者抗體,主要是腫瘤相關抗原(腫瘤分化抗原和腫瘤胚胎抗原),藉以判斷腫瘤的來源和分化程度,協助腫瘤的病理診斷和鑑別診斷。目前常用的染色方法有過氧化物酶-抗過氧化物酶法,即PAP法(peroxidaseantiperoxidase technique)和卵白素-生物素-過氧化物酶複合物法,即ABC法(avidin-biotin-peroxidase complex technique)。利用免疫組織化學方法已經可以對許多常規方法難以判斷其來源的腫瘤加以鑑別。例如檢測細胞骨架的中間絲(intermediate filament),其直徑平均為10nm,介於微管和微絲之間。中間絲有五類:即神經原纖維、膠質原纖維酸性蛋白、結蛋白(desmin)、波形蛋白(vimentin)和角蛋白(keratin)。它們各有生物化學和免疫學特性,並分別存在於不同類型的細胞中,故具有相對的特異性,可用來協助診斷相應的神經細胞、神經膠質細胞、橫紋肌和平滑肌、間葉組織和上皮細胞來源的腫瘤。利用激素和激素受體的特異性結合,還可以對乳腺癌等激素依賴性腫瘤的雌激素受體、孕激素受體的水平進行免疫組化測定。雌激素受體陽性者對於內分泌治療的效果較好,預後也優於受體陰性的病人。

目前能用於腫瘤輔助診斷和鑑別診斷的抗體已不勝枚舉。由於經驗的積累,過去認為在診斷某些腫瘤上具有特異性的抗體也不是那樣特異了。因此在判斷結果時必須緊密地結合形態學和臨床改變。

2.電子顯微鏡檢查迄今尚未發現可據以診斷腫瘤和惡性腫瘤的特異性的超微結構改變。因此要鑑別是否為腫瘤和腫瘤的良惡性仍主要靠光鏡觀察。但電鏡在確定腫瘤細胞的分化程度,鑑別腫瘤的類型和組織發生上可起重要作用。例如鑑別分化差的癌及肉瘤;區分各種惡性小圓細胞腫瘤,如神經母細胞瘤、Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤及未分化小細胞癌。

在電鏡下,癌細胞之間常見較多的橋粒連線或橋粒樣連線,因而可與肉瘤相區別。在惡性小圓細胞腫瘤中,各類腫瘤也有其超微結構特點,如神經母細胞瘤常見大量樹狀細胞突,在瘤細胞體及胞突中均可查見微管和神經分泌顆粒;Ewing肉瘤的瘤細胞常分化差,胞漿內細胞器很少,但以大量糖原沉積為其特點:胚胎性橫紋肌肉瘤可見由肌原纖維和Z帶構成的發育不良的肌節;小細胞癌常可見細胞間連線和胞漿內神經分泌顆粒;惡性淋巴瘤除可見發育不同階段淋巴細胞的超微結構特點外,不見細胞連線、神經分泌顆粒、樹狀胞突和糖原沉積,從而可與其他小圓細胞腫瘤區別。

3.流式細胞術(flow cytometry)流式細胞術是近年來發展起來的一種快速定量分析細胞的新技術,目前已廣泛用於腫瘤研究,特別是套用於瘤細胞DNA含量的檢測。許多資料表明,實體惡性腫瘤的DNA倍體大多為非整倍體或多倍體,所有良性病變都是二倍體。檢測異常DNA含量不但可作為惡性腫瘤的標誌之一,且可反映腫瘤的惡性程度及生物學行為。

4.圖像分析技術 病理形態學的觀察基本上是定性的,缺乏精確而更為客觀的定量標準。圖像分析技術(image analysis)的出現彌補了這個缺點。隨著電子計算機技術的發展,形態定量技術已從二維空間向三維空間發展。在腫瘤病理方面圖像分析主要套用於核形態參數的測定(區別癌前病變和癌;區別腫瘤的良惡性;腫瘤的組織病理分級及判斷預後等),DNA倍體的測定,顯色反應(如免疫組織化學)的定量等方面。

5.分子生物學技術 十餘年來分子生物學腫瘤研究領域引起了一場革命。重組DNA技術、核酸分子雜交技術、聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)和DNA測序等新技術在腫瘤的基因分析和基因診斷上已經開始套用。例如對惡性淋巴瘤,利用Southern印跡雜交技術和PCR方法,可以對樣本淋巴組織中是否存在單克隆性的增生做出判斷,從而協助形態學診斷。這些技術還被用於腫瘤的病因和發病學研究。

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