腎結石

腎結石

腎結石(calculus of kidney)為泌尿系統常見病,多發病,男性發病多於女性,多發生於青壯年,左右側的發病率無明顯差異。40%~75%的腎結石患者有不同程度的腰痛。結石較大,移動度很小,表現為腰部酸脹不適,或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛。較小結石引發的絞痛,常驟然發生腰腹部刀割樣劇烈疼痛,呈陣發性。

基本信息

病因

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腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低,呈過飽和狀態,析出結晶並在局部生長、聚積,最終形成結石。

影響結石形成的因素很多,年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業與結石的形成相關。機體的代謝異常(如甲狀旁腺功能亢進、皮質醇增多症、高血糖)、長期臥床、營養缺乏(維生素B6缺乏、缺鎂飲食)、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。已經知道泌尿結石有32種成分,最常見的成分為草酸鈣,其他成分的結石如磷酸銨鎂、尿酸、磷酸鈣以及胱胺酸(一種胺基酸)等。

腎結石很少有單純一種晶體組成,大多有兩種或兩種以上,而以一種為主體。

症狀

腎結石的症狀取決於結石的大小、形狀、所在部位和有無感染、梗阻等併發症。腎結石的患者大多沒有症狀,除非腎結石從腎臟掉落到輸尿管造成輸尿管的尿液阻塞。常見的症狀有腰腹部絞痛、噁心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等。如果合併尿路感染,也可能出現畏寒發熱等現象。急性腎絞痛常使患者疼痛難忍。

1、表面光滑的小結石,能隨尿液排出而不引起明顯症狀,固定在腎盂、下腎盞內又無感染的結石也可以無任何症狀。即使較大的鹿角結石,若未引起腎盞、腎盂梗阻或感染,也可長期無明顯症狀,或僅有輕度腎區不適或酸脹感。

2、脹痛或鈍痛。主要是由於較大結石在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水所致。

3、向下腹部、大腿內側、外陰部放射,可伴有排尿困難、噁心嘔吐、大汗淋漓等。

4、血尿常伴隨疼痛出現。有時候患者無疼痛感,只有血尿或者血量極微,肉眼看不出來。體檢時大多包含尿液檢查,並且用顯微鏡檢查尿液離心後的沉渣,如果看到紅細胞數目過多就表示有血尿,有時正是腎結石的早期徵兆。

5、在疼痛和血尿發作時,可有沙粒或小結石隨尿排出。結石通過尿道時有尿流堵塞及尿道內刺痛感,結石排出後尿流立即恢復通暢,患者頓感輕鬆舒適。

6、合併感染時可出現膿尿,急性發作時可有畏寒、發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛症狀。

7、一側腎結石引起梗阻,可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻,可發展為腎功能不全。

8、雙側腎結石引起兩側尿路梗阻、孤立腎或唯一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉,一側腎結石梗阻,對側可發生反射性尿閉。

9、結石梗阻引起嚴重腎積水時,可在腰部或上腹部捫及包塊。

分類

1.依據結石的成分分類
(1)草酸鈣結石尿液呈酸性,特點為質硬,不易碎,粗糙,不規則,棕褐色。
(2)磷酸鈣結石尿液呈鹼性,特點為易碎,粗糙,不規則,灰白色、黃色或棕色往往因尿路感染和梗阻而引起。
(3)尿酸鹽結石尿液持續酸性,特點為質硬,光滑,顆粒狀,黃色或棕紅色,尿酸代謝異常。
(4)磷酸銨鎂結石屬腎臟感染,特點為光滑,面體或椎體,大多與飲食有關。
(5)胱氨酸結石為罕見的遺傳性疾病,特點為質硬,光滑,蠟樣,淡黃色至黃棕色,因家族性遺傳性疾病。
2.依據結石的部位分類
可分為:上尿路結石包括腎結石、輸尿管結石;下尿路結石包括膀胱結石、尿道結石。

併發症

1、泌尿系梗阻腎結石結石致泌尿系管腔內堵塞可造成梗阻部位以上的積水。

2、局部損傷小而活動度大的結石,對局部組織的損傷很輕,大而固定的鹿角狀結石可使腎盞、腎盂上皮細胞脫落,出現潰瘍、纖維組織增生、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤,以致纖維化。移行上皮細胞長期受結石刺激後,可發生鱗狀上皮細胞化生、甚至可引起鱗狀上皮細胞癌,因此應做尿脫落細胞學檢查。

3、感染。有無感染對腎結石的治療和防治有重要意義。尿路感染病人臨床表現為發熱、腰痛、尿中出現膿細胞。尿培養有細菌時,應同時做藥敏試驗。

4、腎功能不全。腎結石在合併尿路梗阻時,尤其是雙側尿路梗阻或在此基礎上合併嚴重感染,病人可出現腎功能不全。當梗阻解除和(或)感染得到有效控制,部分病人。腎功能可好轉或恢復正常。

5、腎鈣質沉積症。鈣質在腎組織內沉著,多發生於有高血鈣患者。原發性甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒和慢性腎盂腎炎患者,可有腎鈣質沉澱。鈣質主要沉澱在髓質內。病變嚴重時,全部腎實質都可有鈣沉著,導致間質纖維化,腎小球硬化和腎小管萎縮。

6、腎組織為脂肪組織代替 。腎結石腎盂腎炎的腎組織萎縮後可為脂肪組織所代替。腎臟維持其原形但普遍縮小。腎包膜與腎的表面緊密粘連,腎組織萎縮而硬化。嚴重病例所剩腎組織極少,甚至完全消失。腎實質與腎盂腎盞間為灰黃色的脂肪組織所填充。

7、胃腸道症狀、貧血等。

檢查

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1、尿化驗。可以檢測有無尿糖、尿蛋白、紅細胞、白細胞、結晶物、細菌等。

2、血液檢查。血常規若發現白細胞計數過高表示可能有感染,也可抽血檢查腎功能和血中的鈣濃度。

3、X線檢查。X線檢查是診斷尿路結石最重要的方法。包括尿路平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、經皮腎穿刺造影等。

4、B超檢查。可對腎內有無結石及有無其他合併病變作出診斷,確定腎臟有無積水。尤其能發現X線透光的結石,還能對結石造成的腎損害和某些結石的病因提供一定的證據。

5、CT檢查。CT檢查是目前結石診斷的首選。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結石、腎積水、腎實質病變及腎實質剩餘情況,還能鑑別腎囊腫或腎積水;可以辨認尿路以外引起的尿路梗阻病變的原因,如腹膜後腫瘤、盆腔腫瘤等;增強造影可了解腎臟的功能;對因結石引起的急性腎功能衰竭,CT有助於診斷的確立。

6、磁共振。MRI水成像和MRI原始圖像結合,更加準確全面,對診斷尿路擴張很有效,尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者,也適合於孕婦及兒童。

7、體格檢查。腎絞痛發作時,患側腎區有叩擊痛和壓痛。無梗阻的病例,體檢可無陽性體徵或僅有病區輕度叩擊痛。

診斷

1.無症狀
多為腎盞結石,體檢時行B超檢查發現,尿液檢查陰性或有少量紅、白細胞。
2.腰部鈍痛
多為腎盂較大結石如鑄形結石,劇烈運動後可有血尿。
3.腎絞痛
常為較小結石,有鏡下或肉眼血尿,腎區叩痛明顯。疼痛發作時患者面色蒼白、全身冷汗、脈搏快速微弱甚至血壓下降,常伴有噁心嘔吐及腹脹等胃腸道症狀。
4.排石史
在疼痛和血尿發作時,可有沙粒或小結石隨尿排出。結石通過尿道時有尿流堵塞及尿道內刺痛感,結石排出後尿流立即恢復通暢,患者頓感輕鬆舒適。
5.感染症狀
合併感染時可出現膿尿,急性發作時可有畏寒、發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛症狀。
6.腎功能不全
一側腎結石引起梗阻,可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻,可發展為腎功能不全。
7.尿閉
雙側腎結石引起兩側尿路梗阻、孤立腎或惟一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉,一側腎結石梗阻,對側可發生反射性尿閉。
8.腰部包塊
結石梗阻引起嚴重腎積水時,可在腰部或上腹部捫及包塊。

治療

首先應對症治療。如絞痛發作時用止痛藥物,若發現合併感染或梗阻,應根據具體情況先行控制感染,必要時行輸尿管插管或腎盂造瘺,保證尿液引流通暢,以利控制感染,防止腎功能損害。同時積極尋找病因,按照不同成分和病因制定治療和預防方案,從根本上解決問題,儘量防止結石復發。

一般治療

1、大量飲水較小結石有可能受大量尿液的推送、沖洗而排出,尿液增多還有助於感染的控制。

2、解痙止痛M型膽鹼受體阻斷劑,可以鬆弛輸尿管平滑肌,緩解痙攣。通常劑量為20mg,肌肉注射黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣,對止痛和排石有一定的療效;鈣離子阻滯劑硝苯地平,對緩解腎絞痛有一定的作用;α受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣,治療腎絞痛中具有一定的效果。

3、控制感染結石引起的尿路梗阻時容易發生感染,感染尿內常形成磷酸鎂銨結石,這種惡性循環使病情加重。除積極取出結石解除梗阻外,應使用抗生素控制或預防尿路感染。

按病因治療

1、原發性高鈣尿可使用噻嗪類藥和枸櫞酸鉀,吸收性高鈣尿除噻嗪類藥、枸櫞酸鉀外,不能耐受該類藥物的需用磷酸纖維素鈉,有血磷降低者需改用正磷酸鹽。

2、腎小管酸中毒主要使用鹼性藥物減慢結石生長和新髮結石形成,糾正代謝失調。

3、原發性高草酸尿治療較困難,可試用維生素B6,從小劑量開始,隨效果減退而不斷加量,同時大量飲水,限制富含草酸的食物,可使尿液的草酸水平降至正常。

4、高尿酸尿。低嘌呤食物、大量飲水可降低尿內尿酸的濃度。

5、高胱氨酸尿可適當限制蛋白質飲食,使用降低胱氨酸的硫醇類藥物加以治療。

6、感染石根據患者情況將結石取出,選擇適宜的抗生素控制尿路感染。

外科治療

疼痛不能被藥物緩解或結石直徑較大時,應考慮採取外科治療措施。其中包括:體外衝擊波碎石治療、輸尿管內放置支架、經輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡切開取石術。

中醫治療

中醫藥治療結石有悠久的歷史,目前在臨床中每天都大量運用中醫藥的方法來治療病人。大量的臨床研究和實驗表明,中醫藥對治療結石有著以下功效:

1、中藥有排石作用。

比如金錢草、海金沙、川芎、枳殼、大黃、巴豆等,這些藥材有促進輸尿管蠕動的作用,使輸尿管蠕動的能力增強,可以使結石下移,促進結石排出。

2、中藥有利尿作用。

金錢草、石韋、萹蓄等等中藥有明確的利尿作用,可以使尿量增加,輸尿管內壓增加。通過尿的作用,把結石往下擠,同時尿增加了,輸尿管的蠕動也相應受增加了,通過這種作用,促進結石排出。

3、中藥具有溶石作用。

研究發現,部分中藥可以使結石周圍的晶體溶解慢慢溶解。比如水牛角粉、夏枯草、核桃等等,都有溶石的作用。

4、中藥有抗菌消炎作用。

部分中藥對尿液有控制感染的作用。對於感染性的結石,生長特別快,如果感染被控制了,結石就不會變大。結石的刺激,會形成輸尿管周圍的炎症。一些活血化瘀的中藥,可以緩解這些炎症,炎症緩解了,瘢痕、攣縮就減少了,可以使結石離開瘢痕(就是炎症的區域)往下移動,結石就更容易排出來。

有結石史的患者可適當服用清熱祛濕,通淋排石的中成藥。臨床常見的排石中成藥有:

(1)尿石通丸。尿石通丸是國家專利的排石中成藥,主要成分為廣金錢草、車前草、海金沙等。功能為清熱祛濕,行氣逐瘀,通淋排石。用於治療腎、輸尿管、膀胱、尿道結石,是各類碎石手術後常規用藥,可加速結石排出。另外實驗證明,對結石術後復發還有預防作用。

(2)排石顆粒。 排石顆粒為祛濕劑,具有清熱利水,通淋排石之功效,有多個廠家生產。排石顆粒主治腎臟結石、輸尿管結石、膀胱結石等病屬下焦濕熱證者。

預防

1、適當增加飲水:增加液體的攝入能增加尿量,預防結石的復發。推薦每天的液體攝入量在2.5-3.0L以上。

2、飲食調節:攝入正常鈣質含量的飲食,限制動物蛋白和鈉鹽的攝入。草酸鈣結石患者尤其是高草酸尿症的患者應該避免攝入諸如菠菜、甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中,菠菜中草酸的含量是最高的,草酸鈣結石患者更應該注意忌服菠菜。增加水果和蔬菜的攝入可以預防結石復發。尿酸結石不宜食用動物內臟、酒(特別是啤酒)類高嘌呤食物。

3、中醫藥預防

1)金錢草泡茶:金錢草有通淋、利尿的作用,可以用沏茶或者用水煮的方法,定期服用,可以起到預防結石的作用。市面上很多排石藥物中,都有金錢草的成分。

2)玉米須。玉米須也有利尿、消食的作用,用水煮後經常喝,預防結石的發生。

3)多吃核桃。核桃也是一味藥,核桃里有一種叫丙酮酸的物質,丙酮酸可以抑制尿裡面的黏蛋白和鈣結合的作用,可以使鈣不沉積在泌尿系統中,和結石的晶體絡合,就起到防石的作用。

4)木耳。木耳含有植物膠體,可以促進尿中的膠體增加,使形成結石的晶體不容易飽和析出,促進結石更容易排出。

5)中成藥。一些中藥成分如金錢草、車前草、海金沙等,經常服用對預防結石的復發很有幫助。臨床上常用的中成藥有尿石通丸、排石顆粒等 。

泌尿系統及其疾病

泌尿系統由腎、輸尿管膀胱尿道組成。其主要功能為排泄。泌尿系統疾病是人體常見病之一,泌尿系統感染僅次於呼吸系統感染。

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