腦溢血

腦溢血

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血,占全部腦卒中的20%~30%,急性期病死率為30%~40%。發生的原因主要與腦血管的病變有關,即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸菸等密切相關。腦出血的患者往往由於情緒激動、費勁用力時突然發病,早期死亡率很高,倖存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等後遺症。

基本信息

病因

常見病因是高血壓合併小動脈硬化,微動脈瘤或者微血管瘤,其他包括腦血管畸形、腦膜動靜脈畸形、澱粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內靜脈血栓形成、特異性動脈炎、真菌性動脈炎,煙霧病和動脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。

此外,血液因素有抗凝,抗血小板或溶栓治療,嗜血桿菌感染,白血病,血栓性血小板減少症以及顱內腫瘤、酒精中毒及交感神經興奮藥物等。

用力過猛、氣候變化、不良嗜好(吸菸、酗酒、食鹽過多,體重過重)、血壓波動、情緒激動、過度勞累等為誘發因素。

臨床表現

高血壓性腦出血常發生於50~70歲,男性略多,冬春季易發,通常在活動和情緒激動時發病,出血前多無預兆,半數患者出現頭痛並很劇烈,常見嘔吐,出血後血壓明顯升高,臨床症狀常在數分鐘至數小時達到高峰,臨床症狀體徵因出血部位及出血量不同而異,基底核,丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期症狀;少數病例出現癇性發作,常為局灶性;重症者迅速轉入意識模糊或昏迷。

1.運動和語言障礙

運動障礙以偏癱為多見;言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清。

2.嘔吐

約一半的患者發生嘔吐,可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。

3.意識障礙

表現為嗜睡或昏迷,程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血,大多會出現意識障礙。

4.眼部症狀

瞳孔不等大常發生於顱內壓增高出現腦疝的患者;還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(凝視麻痹)。

5.頭痛頭暈

頭痛是腦出血的首發症狀,常常位於出血一側的頭部;有顱內壓力增高時,疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發,特別是在小腦和腦幹出血時。

檢查

(一)實驗室檢查

1.腦脊液檢查

診斷明確者,一般不做腦脊液檢查,以防腦疝發生,但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時,腰穿仍有一定診斷價值,腦出血後由於腦組織水腫,顱內壓力一般較高,80%患者在發病6h後,腦脊液呈血性或黃色,但腰穿腦脊液清亮時,不能完全排除腦出血的可能,術前應給脫水劑降低顱內壓,有顱內壓增高或有腦疝的可能時,應禁忌做腰穿。

2.血常規,尿常規和血糖

重症患者在急性期血常規檢查可見白細胞增高,可有尿糖與蛋白尿陽性,腦出血急性期血糖增高由應激反應引起,血糖升高不僅直接反映機體代謝狀態,而且反映病情的嚴重程度,血糖越高,應激性潰瘍,腦疝,代謝性酸中毒,氮質血症等併發症發生率越高,預後越差。

(二)神經影像學檢查

1.CT檢查

顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區,邊界清楚,腦室大量積血時多呈高密度鑄型,腦室擴大。1周后血腫周圍有環形增強,血腫吸收後呈低密度或囊性變。動態CT檢查還可評價出血的進展情況。

2.MRI和MRA檢查

對發現結構異常,對檢出腦幹和小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優於CT掃描,對急性腦出血診斷不及CT。

3.數字減影腦血管造影(DSA)

可檢出腦動脈瘤,腦動靜脈畸形,Moyamoya病和血管炎等。

4.心電圖檢查

腦血管病患者因為腦-心綜合徵或心臟本身就有疾病,可有心臟功能和血管功能的改變: ①傳導阻滯 如P-R間期延長,結性心律或房室分離, ②心律失常 房性或室性期前收縮, ③缺血性改變 S-T段延長,下降,T波改變, ④其他 假性心肌梗死的心電圖改變等。

5.經顱都卜勒超聲(TCD)檢查

有助判斷顱內高壓和腦死亡,當血腫>25ml,TCD顯示顱內血流動力學不對稱改變,表示顱內壓力不對稱,搏動指數較平均血流速度更能反映顱內壓力的不對稱性。

(三)其他檢查

包括、血液生化、凝血功能和胸部X線攝片檢查。外周白細胞和尿素氮水平可暫時升高,凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。

診斷

中老年患者在活動中或情緒激動時突然發病,迅速出現局灶性神經功能缺損症狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓症狀應考慮腦出血的可能,結合頭顱CT檢查,可以迅速明確診斷。腦出血診斷主要依據:

1.大多數為50歲以上,較長期的高血壓動脈硬化病史。

2.體力活動或情緒激動時突然發病,有頭痛,嘔吐,意識障礙等症狀。

3.發病快,在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的症狀。

4.查體有神經系統定位體徵。

5.腦CT掃描檢查可見腦內血腫呈高密度區域,對直徑>1.5cm的血腫均可精確地示,可確定出血的部位,血腫大小,是否破入腦室,有無腦水腫和腦疝形成,確診以腦CT掃描見到出血病灶為準,CT對腦出血幾乎100%診斷。

6.腰穿可見血性腦脊液,目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。

治療

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能。防治併發症,以挽救生命,降低死亡率、殘疾率,減少復發。

1.一般應臥床休息2~4周,保持安靜,避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體徵,注意瞳孔變化和意識改變。

2.保持呼吸道通暢,清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術;有意識障礙、消化道出血者禁食24~48小時,必要時應排空胃內容物。

3.水、電解質平衡和營養,每日入液量可按尿量+500ml計算,如有高熱、多汗、嘔吐,維持中心靜脈壓在5~12mmHg水平。注意防止水電解質紊亂,以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量,必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、胺基酸或能量合劑等。

4.調整血糖,血糖過高或過低者,應及時糾正,維持血糖水平在6~9mmol/L之間。

5.明顯頭痛、過度煩躁不安者,可酌情適當給予鎮靜止痛劑;便秘者可選用緩瀉劑。

6.降低顱內壓,腦出血後腦水腫約在48小時達到高峰,維持3~5天后逐漸消退,可持續2~3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高,並致腦疝形成,是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。

7.一般來說,病情危重致顱內壓過高出現腦疝,內科保守治療效果不佳時,應及時進行外科手術治療。

8.康復治療,腦出血後,只要患者的生命體徵平穩、病情不再進展,宜儘早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能,提高生活質量有益。

疾病分類導航

疾病在一定病因作用下自穩調節紊亂而發生地異常生命活動過程,並引發一系列代謝、功能、結構的變化,表現為症狀、體徵和行為的異常。 疾病是機體在一定的條件下,受病因損害作用後,因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程。 一定的原因造成的生命存在的一種狀態,在這種狀態下,人體的形態和(或)功能發生一定的變化,正常的生命活動受到限制或破壞,或早或遲地表現出可覺察的症狀,這種狀態的結局可以是康復(恢復正常)或長期殘存,甚至導致死亡。
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