脊髓損傷

脊髓損傷

隨著世界各國經濟水平的發展,脊髓損傷發生率呈現逐年增高的趨勢。在已開發國家,脊髓損傷的發生率大約為13.3-45.9人/百萬人/年,我國上海市1991年統計的脊髓損傷發生率為34.3人/百萬人,北京市2002年脊髓損傷發病率為60人/百萬人。脊髓損傷是脊柱損傷最嚴重的併發症,往往導致損傷節段以下肢體嚴重的功能障礙。脊髓損傷不僅會給患者本人帶來身體和心理的嚴重傷害,還會對整個社會造成巨大的經濟負擔。在美國,由於脊髓損傷所導致的社會經濟損失大約為80億美元/年。針對脊髓損傷的預防、治療和康復已成為當今醫學界的一大課題。

基本信息

簡介

脊髓損傷脊髓損傷

脊髓損傷(spinal cord injury)常由脊柱骨折脫位,或火器傷引起,多見於車禍,跌倒和墜下,運動創傷、擠壓傷和槍傷。脊髓損傷是重要的致殘因素,常遺留嚴重的殘疾,包括運動功能喪失(癱瘓),感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂,肌痙攣,關節攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全,甚至呼吸障礙。在中醫學屬外傷瘀血所致“腰痛”、“痿證”、“癃閉”等病證範疇。

脊髓損傷可分為脊髓震盪(又稱脊髓休克)、脊髓受壓和脊髓斷裂等。中國骨與關節研究所的《中國骨與關節雜誌》中指出。脊髓損傷可根據其功能障礙程度,分為暫時性、不完全性和完全性3種;根據脊髓損傷平面的高低,分為高位與低位2種。損傷在頸膨大或其以上者,則出現高位截癱i損傷在頸膨大以下者,不論損傷平面上胸段或腰段,則僅出現下肢癱瘓.稱低位截癱。高位截癱上肢和下肢均癱瘓。 

概述

脊髓損傷脊髓損傷

脊髓損傷康復的主要目的是充分發揮殘餘功能,以代償已喪失的部分功能,如下肢截竣,喪失移動身體及走步功能,充分發揮上肢肌力及軀幹肌力以移動身體及用拐走步,就部分地代償了下肢功能。是指由於外界直接或間接因素導致脊髓損傷,在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙,肌張力異常及病理反射等的相應改變。脊髓損傷的程度和臨床表現取決於原發性損傷的部位和性質。

脊髓損傷可分為原發性脊髓損傷與繼發性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用於脊髓所造成的損傷。後者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。實驗研究證明,原發性脊髓損傷常常是局部的、不完全性的,而損傷後在局部有大量兒茶酚胺類神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺等的釋放和蓄積,使脊髓局部微血管痙攣、缺血,血管通透性增加,小靜脈破裂,產生繼發性出血性壞死。這種脊髓損傷後脊髓中心部分大面積出血性壞死的自毀現象簡稱為出血性壞死,是脊髓損傷後繼發的重要病理過程。 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重併發症,由於椎體的移位或碎骨片突出於椎管內,使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙,稱為截癱,而頸段脊髓損傷後,雙上肢也有神經功能障礙,為四肢癱瘓,簡稱“四癱”。

分類

脊髓損傷是因各種致病因素(外傷、炎症、腫瘤等)引起的脊髓的橫貫性損害,造成損害平面以下的脊髓神經功能(運動、感覺、括約肌及植物神經功能)的障礙。脊髓損傷可根據致病因素及神經功能障礙情況進行分類,脊髓損傷的分類對患者的診斷、治療、康復及預後評定有重要意義。

病理

病理上按損傷的輕重可分為脊髓震盪、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內血腫。

1、脊髓斷裂:脊髓的連續性中斷,可為完全性或不完全性,不完全性常伴有挫傷,又稱挫裂傷。脊髓斷裂後恢復無望,預後惡劣。
2、脊髓震盪:與腦震盪相似,脊髓震盪是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強烈震盪後立即發生弛緩性癱瘓,損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態學上並無病理變化發生,只是暫時性功能抑制,在數分鐘或數小時內即可完全恢復。
3、脊髓挫傷與出血:為脊髓的實質性破壞,外觀雖完整,但脊髓內部可有出血、水腫、神經細胞破壞和神經傳導纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別,輕的為少量的水腫和點狀出血,重者則有成片挫傷、出血,可有脊髓軟化及瘢痕的形成,因此預後極不相同。
4、脊髓受壓:骨折移位,碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內可以直接壓迫脊髓,而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓,使脊髓產生一系列脊髓損傷的病理變化。

及時去除壓迫物後脊髓的功能可望部分或全部恢復;如果壓迫時間過久,脊髓因血液循環障礙而發生軟化、萎縮或瘢痕形成,則癱瘓難以恢復。
脊髓損傷有開放性與閉合性之分。開放性脊髓損傷多由戰時火器外傷所致;閉合性脊髓損傷多見於高處墜下、重物壓砸、翻車撞車等工礦、交通事故或地震災害。是脊椎骨折脫位的嚴重併發症。而中國骨與關節研究所所長侯樹勛在一次採訪中指出:脊髓損傷的病理改變可分為四級:
(一)脊髓橫斷見於嚴重的脊柱骨折服位,火器性椎管貫通傷,銳器傷割斷等。
(二)脊髓震盪組織學上可見灰質中有小灶性出血及神經組織退變,但不形成壞死性,可自行完全恢復。
(三)不完全性各髓損傷脊髓中心出血、水腫較輕,其繼發損傷較輕且為進行性.但灰白質中可部分壞死軟化,故可白行恢復但不能完全恢復。
(四)完全性脊髓損傷大多數在最初6—8小時內,脊髓中心有出血、水腫,但尚未壞死,周圍白質尚好。之後繼發進行性的水腫,微循環障礙,自內基、神經遞質的改變,直至脊髓壞死。

脊髓損傷病因分類

1外傷性脊髓損傷
在已開發國家,外傷性脊髓損傷的發病率為每年20~60例/每百萬人。在我國因無脊髓損傷的登記制度,無法進行發病率的準確統計。北京地區5年(1982~1986年)回顧性調查結果顯示,發病率為6.7/每百萬人口,明顯低於已開發國家,但近年來似有增加的趨勢。值得注意的是不同國家,或同一國家的不同發展時期造成外傷性脊髓損傷的原因可有不同(表1)。80年代中國脊髓損傷的主要原因是墜落,而90年代交通事故明顯增加顯示,脊髓損傷的致傷原因與社會因素有一定關係。脊髓損傷的康復重點是探討外傷性脊髓損傷的康復。
外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機械外力作用,包括直接或間接的外力作用造成脊髓結構與功能的損害。脊柱損傷造成了穩定性的破壞,而脊柱不穩定是造成脊髓損傷,特別是繼發性損傷的主要原因。脊髓損傷早期處理必須認識到脊柱脊髓兩者的關係。

(1)直接外力刀刃刺傷脊髓或子彈、彈片直接貫穿脊髓可造成開放性的脊髓損傷。石塊或重物直接打擊於腰背部,造成脊柱骨折而損傷脊髓。比較複雜的情況是火器損傷於脊柱或椎旁組織,彈道並未直接經過脊髓組織,而高速的火器如子彈進人人體後產生的局部震盪等效應仍可損傷脊髓。中國學者在這方面進行了深人的研究,並為臨床治療提供了指導原則。

(2)間接外力交通事故,高處墜落及跳水意外時,外力多未直接作用於脊柱、脊髓,但間接外力可引起各種類型不同的脊柱骨折、脫位,導致脊髓損傷。間接外力作用是造成脊柱、脊髓損傷的主要原因。Gosolf等用猴進行多種活體脊柱損傷實驗,結論是要造成骨折脫位,除屈伸暴力外,必須要有軸向鏇轉暴力。而發生脊髓損傷的力的閾值,還受肌肉張力的重要影響。Gusta等報告46.3%的脊髓損傷患者是因剪力和扭力作用造成骨折脫位損傷脊髓,30.5%是因脊柱前中後三柱受壓損傷的結果,15.8%是因脊柱前中二柱受損結果,4.2%因過伸性脊柱損傷引起,而3.2%則是因外傷間盤突出引起脊髓損傷。近年來,人們注意到有些脊髓損傷並不伴有脊柱的骨折脫位,即外力的作用造成了脊髓損傷而沒有影象學可見的脊柱骨折脫位等異常發現。兒童的脊髓損傷多屬此種情況即SCIWORA。成人患者中有退化性脊椎病,椎管狹窄者也易發生,因易誤診應引起重視。MRI和電生理診查可為無骨折脫位的脊髓損傷提供一定診斷依據。了解外傷性脊髓損傷的具體原因,對採取相應措施預防或減少脊髓損傷的發生有重要意義。如高空作業安全帶的套用,汽車駕駛的安全帶的套用,嚴禁酒後開車以及最近汽車內防撞系統的套用等,均對脊髓損傷的預防有重要意義。
2非外傷性脊髓損傷
非外傷性脊髓損傷的發病率難以統計,有的學者估計與外傷性脊髓損傷近似。非外傷的脊髓損傷的病因很多,Burke與Murra將非外傷性脊髓損傷的原因分為兩類。

(1)發育性病因這包括脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側彎中主要是先天性脊柱側彎易引起脊髓損傷,而脊椎裂主要引起脊髓栓系綜合徵。

(2)獲得性病因主要包括:感染(脊柱結核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等)腫瘤(脊柱或脊髓的腫瘤)脊柱退化性疾病,代謝性疾病,醫源性疾病等。脊柱結核曾是造成脊髓損傷的重要原因之一,即Potts病。中國統計脊柱結核中10%的患者合併截癱,其中胸椎結核中24%合併脊髓損傷。脊柱、脊髓的原發腫瘤均可造成脊髓損傷。近年來,由於診斷及治療方法的進步,惡性腫瘤患者的生存期延長,因而轉移瘤的發生率有增加的趨勢。臨床病理屍檢結果顯示:脊柱是轉移瘤的好發部位,90%的癌症患者病理檢查可見脊柱轉移。而脊柱轉移瘤的患者中,20%可出現脊髓損傷。因此,Staas認為癌症是比外傷更多見的脊髓損傷的原因。近年來,醫源性的脊髓損傷引起人們的重視。特別是脊柱外科的進展和各種內固定的套用中,應嚴格掌握手術適應症和手術技術,預防醫源性損傷。非外傷性脊髓損傷的治療首先是原發疾病的治療,在原發疾病治療的基礎上,對脊髓損傷進行康復治療。

脊髓損傷的神經功能分類

各種不同致病因素造成脊髓損傷,造成脊髓神經病理改變及功能障礙。如何對脊髓神經功能障礙進行評價,即對脊髓損傷本身進行分類評價有重要的臨床意義。長期以來,由於沒有一致的脊髓損傷神經功能分類標準,使得在臨床分類診斷,療效評價,康複目標確定,愈後判斷等方面進行學術交流和研究產生困難與混亂。1992年,美國脊髓損傷學會(ASIA)制定了脊髓損傷神經功能分類標準,簡稱92ASIA標準。1994年國際截癱醫學會(IMSOP)正式推薦該標準為國際套用標準。1997年,ASIA又在五年臨床套用的基礎上對92’ASIA標準作了個別的修正。該標準基本概念明確,指標客觀定量,可重複性強,成為目前國際廣泛套用的脊髓損傷分類標準。主要內容包括以下四方面。
1脊髓損傷的水平
脊髓神經解剖的節段結構特點決定了脊髓損傷的節段性表現。脊髓損傷後,在損傷水平以下脊髓的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到不同程度的損害。脊髓損傷水平的確定反映脊髓損傷的嚴重性,頸椎損傷(C1—T1)造成四肢癱,胸腰椎損傷(T1以下)造成截癱。脊髓損傷水平是確定患者康複目標的主要依據。對完全性脊髓損傷患者來說,脊髓損傷水平一旦確定,其康複目標基本可確定。對不完全性脊髓損傷患者來說,應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力。脊髓損傷水平對選擇康復治療方法,制定護理方案和評價療效有重要意義。
(1)感覺水平(SensoryLevel)脊髓損傷後,保持正常感覺功能(痛溫、觸壓及本體感覺)的最低脊髓節段(皮節)。皮節分布應參照脊神經皮膚感覺節段分布。感覺水平的確定是依據對92’ASIA標準確定的28個感覺位點的體格檢查來確定。脊髓損傷後,左、右側感覺水平可有不同,感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失,也可有感覺異常。感覺評分(SensoryScore):正常感覺功能(痛覺或觸覺)評2分,異常1分,消失0分。每一脊髓節段一側正常共4分。ASIA92標準確定人體左右各有28個感覺位點(KeyPoint),正常感覺功能總評分224分。
(2)運動水平(MotorLevel)脊髓損傷後,保持運動功能(肌力3級以上)的最低脊髓神經節段(肌節)。肌節分布應參照脊神經解剖學運動神經的肌肉節段分布。運動評分(MotorScore):根據MMT肌力評分法,肌力分0~5級。ASIA92標準確定人體左右各有10組關鍵肌(KeyMuscle),正常運動功能總評分為100分。
(3)脊髓功能部分保留區(PPZ)完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下1~3個脊髓節段中仍有可能保留部分感覺或運動,脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節段,稱為脊髓功能部分保留區。
(4)脊髓損傷水平與康複目標對於完全性脊髓損傷,脊髓損傷水平確定後康複目標基本確定(表2)。對於不完全損傷來說,則需根據殘存肌力功能情況修正上述康複目標。由此可以看出確定脊髓損傷水平的重要意義。

損傷程度

脊髓損傷程度的診斷即完全性損傷與不完全損傷的診斷有重要的臨床意義。脊髓損傷嚴重程度的診斷不僅是確定治療方案和判斷患者預後的重要依據,而且對客觀評估各種治療方法的實際價值有重要意義。然而,脊髓損傷嚴重程度的診斷即完全脊髓損傷的確定有時又是困難的。儘管MRI、MEP及SEP的臨床套用為脊髓損傷的診斷提供一定的客觀依據,但至今完全脊髓損傷診斷仍需依據國際統一的ASIA92標準,通過認真仔細的臨床神經系統檢查來確定。特別需要指出的是,一方面由於嚴重脊髓損傷後脊髓休克的存在,使得完全性脊髓損傷的早期診斷存在困難;另一方面,由於臨床醫生不能正確理解完全性脊髓損傷的基本定義及診斷標準,或不能準確、客觀、全面地進行神經系統檢查而使得完全性脊髓損傷的診斷不正確,導致醫生治療方案不當或預後、療效判斷失誤。國內九十年代以前有關脊髓損傷的臨床總結中,對完全性損傷報告恢復率過高,造成某些不成熟的治療方法被盲目推廣,給患者帶來不必要的損害。因此,臨床醫生必須正確理解、套用脊髓損傷神經功能分類診斷標準,正確判斷脊髓損傷的水平與程度,才能有效地進行臨床治療、康復治療及臨床研究工作。

(1)完全性脊髓損傷的基本定義在脊髓損傷平面以下的最低位骶段,感覺、運動功能的完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺,運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。1992年以前,國際上關於完全性脊髓損傷存在兩種不同的定義或診斷標準,即原ASIA標準和SS標準。原ASIA標準定義完全性脊髓損傷為在脊髓損傷平面以下,保留部分脊髓感覺或運動功能的脊髓節段(ZPP)不超過3個脊髓節段。1991年,Water等對445例脊髓損傷患者的損傷程度同時分別按原ASIA標準和SS標準進行診斷,患者均為亞急性期患者,首次診斷時間為傷後22·8+15·6d,平均隨訪448d。回顧性研究結果顯示,SS標準更為穩定可靠。在445例中僅有12例(3%)完全性損傷患者在隨訪中單向轉為不完全損傷。而套用原ASIA標準則有29例(7%)患者發生完全性與不完全性損傷的雙向轉換。

(2)不完全性損傷脊髓損傷後,損傷平面以下的最低位骶段(S3、4、5)仍有運動或(和)感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發生完全性的橫貫性損害,臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復的可能。

(3)ASIA殘損指數
根據神經功能檢查結果,參照Frankel指數,ASIA殘損指數反應脊髓損傷後功能障礙的程度。A:完全損傷,骶段S4~5無任何運動、感覺功能保留。B:不完全損傷,脊髓功能損傷平面以下至骶段S4~5,無運動功能而有感覺的殘留。C:不完全損傷,脊髓損傷平面以下,有運動功能保留,但一半以下關鍵肌的肌力在3級以下。D:不完全損傷,脊髓損傷平面以下有運動功能保留,且一半以上關鍵肌的肌力均大於或等於3級。E:正常,運動、感覺功能正常。

(4)獨立功能評定(FIM)
為充分反應脊髓損傷對患者個人生活和社會活動能力的影響及評價各種康復治療措施的實際效果,制定功能獨立評定標準是必要的。FIM主要評價六個方面的能力:生活自理能力,括約肌控制能力,活動能力,行動能力(輪椅、行走、上樓梯),理解交流能力,社會認識能力(社會交往、解決問題及記憶能力)等。該標準將每組能力分級標定。完全自立7分,基本自立但需輔助具幫助6分。達到6分與7分級別均不需要別人幫助。4、3分級為中等不能自立,均需別人幫助才能自立,2及1級者為完全不能自立,必須依靠他人生活。ASIA脊髓損傷分類及評分標準,是由從事脊髓損傷臨床、康復工作的骨科、神經科、康復科等多方面的專家反覆研究共同制定的。因此,該標準已為國際廣泛的套用。

損傷水平

脊髓神經解剖的節段結構特點決定了脊髓損傷的節段性表現。脊髓損傷後,在損傷水平以下脊髓的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到不同程度的損害。脊髓損傷水平的確定反映脊髓損傷的嚴重性,頸椎損傷(C1—T1)造成四肢癱,胸腰椎損傷(T1以下)造成截癱。脊髓損傷水平是確定患者康複目標的主要依據。對完全性脊髓損傷患者來說,脊髓損傷水平一旦確定,其康複目標基本可確定。對不完全性脊髓損傷患者來說,應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力。脊髓損傷水平對選擇康復治療方法,制定護理方案和評價療效有重要意義。
(1)感覺水平(SensoryLevel)脊髓損傷後,保持正常感覺功能(痛溫、觸壓及本體感覺)的最低脊髓節段(皮節)。皮節分布應參照脊神經皮膚感覺節段分布。感覺水平的確定是依據對92’ASIA標準確定的28個感覺位點的體格檢查來確定。脊髓損傷後,左、右側感覺水平可有不同,感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失,也可有感覺異常。感覺評分(SensoryScore):正常感覺功能(痛覺或觸覺)評2分,異常1分,消失0分。每一脊髓節段一側正常共4分。ASIA92標準確定人體左右各有28個感覺位點(KeyPoint),正常感覺功能總評分224分。
(2)運動水平(MotorLevel)脊髓損傷後,保持運動功能(肌力3級以上)的最低脊髓神經節段(肌節)。肌節分布應參照脊神經解剖學運動神經的肌肉節段分布。運動評分(MotorScore):根據MMT肌力評分法,肌力分O~5級。ASIA92標準確定人體左右各有10組關鍵肌(KeyMuscle),正常運動功能總評分為100分。
(3)脊髓功能部分保留區(PPZ)完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下1~3個脊髓節段中仍有可能保留部分感覺或運動,脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節段,稱為脊髓功能部分保留區。
(4)脊髓損傷水平與康複目標對於完全性脊髓損傷,脊髓損傷水平確定後康複目標基本確定(表2)。對於不完全損傷來說,則需根據殘存肌力功能情況修正上述康複目標。由此可以看出確定脊髓損傷水平的重要意義。

處理原則

脊髓損傷基本處理原則是搶救患者生命,預防及減少脊髓功能喪失,預防及治療併發症,套用各種方法(醫學的、工程的、教育的最大限度地利用所有的殘存功能(包括自主的、反射的功能),以便儘可能地在較短時間內使患者重新開始自理的、創造性的生活,重返社會即全面康復。

脊髓損傷的基本處理原則是由脊髓損傷的臨床特性所確定的。首先,脊髓損傷是一個嚴重的損傷,頸4以上的高位脊髓損傷現場死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會致命,但約有50%的脊髓損傷患者合併有顱腦、胸部、腹部或四肢的嚴重損傷。既使在發展國家,約有37%的脊髓損傷患者死於入院之前,其中大多數死因為嚴重性複合傷。因此,搶救患者生命是第一位的。同時完全性脊髓損傷至今尚無有效治療方法,因此在急救治療過程中,預防和減少脊髓功能的喪失是極為重要的。任何造成脊髓損傷加重的治療都應避免。由於完全性脊髓損傷難以恢復,不完全損傷也可因不能完全恢復而造成患者有不同程度的功能障礙,因此利用各種方法對患者進行康復是脊髓損傷從急性期至後期治療的主要工作任務、脊髓損傷的基本處理原則具體體現在以下幾個方面。

脊髓損傷的殘疾預防

I級預防
即預防殘損(Impairment)主要是指採取必要的措施,防止脊髓損傷的發生。在院前急救及院後急救及檢查治療過程中,應防止搬運過程中損傷脊髓。在脊髓損傷發生後,在搶救患者生命的同時早期採取急救措施、制動固定、藥物治療(MP)和正確的選擇外科手術適應證以防止脊髓二次損傷和繼發性損害,防止脊髓功能障礙加重和為促進脊髓功能恢復創造條件。臨床醫師應當牢記預防脊髓損傷比治療脊髓損傷更重要,必須避免在急救治療過程中發生或加重脊髓損傷。必須指出正確的外科治療只是脊髓損傷治療的一部分,而不適當的手術可能造成殘疾。
II級預防
即預防殘能(Disability)。脊髓損傷發生後,預防各種併發症和開展早期康復,最大限度地利用所有的殘存功能(如利用膀胱訓練建立反射排尿),達到最大限度的生活自立,防止或減輕殘疾的發生。
III級預防
即預防殘障(Handicap)。在脊髓損傷造成脊髓功能障礙後,套用全面康復措施(醫學的、工程的、教育的),最大限度地利用所有的殘存功能並適當改造外部條件(如房屋無障礙改造),以便使患者儘可能地在較短時間內重返社會即全面康復。

脊髓損傷的康復治療

康復醫學是多專業和跨學科的學科,因此康復醫學的工作開展多採用由多種專業和學科的人員組成康復治療小組的形式。值得強調的是脊髓損傷從傷後急救開始就需要多學科的協作。

康復治療小組的組成
脊髓損傷康復治療小組應由一名主管醫生(骨科、神經外科或康復科)負責。康復治療小組基本以主管醫生、物理或作業治療師及責任護士為主體。既使在專業的康復中心,也難把康復治療小組的全體成員每次都集中在一起,而事實上也是不必要的。因為不同階段患者有不同問題,需要不同的醫生來解決。責任護士應作為恢復協調員來適時召集小組有關工作,而每次的主持人應根據需要解決問題的性質來確定。綜合醫院如何組成康復治療小組?由於大多數脊髓損傷患者是在綜合醫院急診處理或對脊髓損傷患者進行外科治療,因此這是需要切實回答的問題。通常在患者術後拆線或病情穩定後,或在傷後大約1~2月後即被通知出院或轉入其它醫院或康復醫院。而傷後1~2月之內,對脊髓損傷患者來說是預防各種併發症和開展早期康復的關鍵時間,對患者的康復治療效果有重大影響。因此,認為綜合醫院可進行以定期會診方式組成康復治療小組,開展早期康復工作。綜合醫院的康復科,應和臨床主管醫生密切合作,在脊髓損傷患者急性期開展早期康復工作。包括早期康複評定,制定康復治療計畫等,並開展床旁的康復訓練。在過去的10年其它醫院診治後轉入我院康復的脊髓損傷患者中,由於沒有開展早期康復而使很多患者產生了併發症,其中最常見的為關節攣縮、足下垂、泌尿系感染及壓瘡等。因此,必須重視綜合醫院中脊髓損傷患者的康復。

患者是脊髓損傷康復治療中的核心
在脊髓損傷急救和早期手術、藥物治療時期,主治醫生應對確定和實施治療方案負責,患者應配合醫生的治療。同時,醫生向患者說明治療的目的不僅是為了早日恢復也是為了早日康復。從早期康復開始,患者應成為康復治療小組的核心。(client-centered),而不是以治療醫生為核心(therapist-centered)。這是因為康復治療方案應在患者參加下制定,並且在治療醫師的指導下由患者主動來完成的。在整個康復治療過程中,患者都是重要的主動參加者,而不僅是被動的接受者。患者應為保持自己的健康負責。當然,這並不要醫師或治療師放棄其責任,這種責任應體現在康復過程中與患者的交流、討論與教育過程之中。從康復治療的早期開始,醫師或治療師必須將自己的工作重點放在向患者提供醫學康復知識與信息上,而不是對患者作出醫療決定上。患者沒有理解康復治療方案,患者就不能積極主動實施康復訓練,就難以達到康複目標。

脊髓損傷的康複目標

脊髓損傷患者因損傷的水平,損傷的程度的不同,其具體的康複目標是不同的。確定每一個脊髓損傷患者具體的康複目標主要依據其脊髓損傷的分類診斷,同時參考患者的年齡、體質,有無其它合併症等情況。但是從康復醫學的基本觀點出發,脊髓損傷患者的基本康複目標又是一致的。康復醫學的目的是利用以醫學為主的多種手段,沒法使患者受限或喪失的功能和能力恢復到可能達到的最大限度,以便他們能重返社會,過一種接近正常或比較正常的生活。根據脊髓損傷的處理原則,脊髓損傷患者的康複目標主要包括兩個方面:增加患者的獨立能力(Independence),使患者能回歸社會,進行創造性生活(Productivelife)。

獨立能力
重獲獨立是康復的首要目標。長期以來,康復被認為是一個通過康復訓練等手段使患者獲得儘可能高的身體獨立水平的過程。日常生活活動(ADL)或生活自理能力(SelfCare)的明顯提高往往被作為是康復成功的標誌。長期以來,獨立能力的概念被極度限制在身體的(肉體的)獨立能力範圍之內,即把生活自理能力(selfcare)作為獨立能力的指標。然而,獨立能力不能單純看作為身體或生理功能上的獨立能力,而且應包括獨立作出決定和解決問題能力,即自決能力(self—determination)。如果只強調身體的獨立能力,則就使得高位脊髓損傷患者失去了康復的目標和意義,不能獲得潛在的獨立能力。實際上,這些高位脊髓損傷患者可以通過指導別人協助和套用某些輔助器械達到一種相對獨立的生活方式。因此,在脊髓損傷患者的康復過程中,要同時注意培養患者的自決能力(self—determination)從而儘可能的達到身心的獨立(Independense)。ASIA獨立功能評定FIM反應了這兩方面內容。

回歸社會,創造性的生活(Productivelife)
至今,很多康復醫師仍把康復的目標局限於生活自理能力或獨立能力的恢復或提高,康復治療主要局限於物理療法,作業療法等體能方面的訓練。對社會適應能力的恢復及潛在的就業能力的恢復往往被忽視,甚至被忽略。患者和家屬滿足於患者生活自理,認為重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢復,為社會適應能力和就業能力的恢復奠定了物質基礎,但是生活自理能力的恢復不意味著社會適應能力和就業能力的恢復。脊髓損傷患者只有生活自理能力,可以使他能在家庭環境之中進行一定程度獨立活動,但他仍難以回歸社會。這樣他們事實上只是社會資源的消耗者,而不能通過自己可能的就業勞動能力(包括體力和智力)為社會提供資源。他們既不能作為社會精神或物質財富的創造者而開始創造性生活,也不能通過創造財富增加自信自立。只注意生活自理能力的恢復,實際上主要是對人的自然屬性進行的康復。只有注意社會適應能力和就業能力的恢復,才是對人的社會屬性進行“康復”。否則,其對自然屬性的康復就失去了重要價值。也就是說,只有回歸社會,進行創造性的生活,才能達到全面康復。臨床實際顯示胸腰椎損傷而致截癱者,多數都有一定的工作能力而未能工作。頸髓損傷患者中,有一定文化水平和專業技術的患者通過必要的訓練,套用現代科學技術(如計算機)也可從事一定的工作。同時,研究結果顯示脊髓損傷患者在生活自理方面所消耗的平均時間實際上少於正常人所用時間。因此有更多的時間從事更有意義的工作,這一點已被一些事業上取得成功的脊髓損傷患者所證實。對脊髓損傷患者進行職業康復訓練,為使他們今後能返回某種適應的工作崗位,從而真正的回歸社會,達到全面康複目標。

教育是脊髓損傷康復的關鍵

脊髓損傷是可造成終生殘廢的嚴重損傷。現代臨床醫學和康復醫學的發展,使脊髓損傷患者的生存時間明顯延長。雖然四肢癱患者的平均壽命低於正常人群1O~2O年,截癱患者平均壽命可接近正常人群。隨著平均壽命的延長,截癱患者再入院康復治療的比例明顯升高。研究結果顯示,再入院率在傷後四年之內最高。再次人院不僅增加患者經濟開支,也是影響患者獨立生活能力的主要障礙。脊髓損傷患者學習和掌握如何在殘疾的狀態下生活,學習有關脊髓損傷的基本問題及自己解決問題的方法,了解如何在自己現實的家庭和社區的條件下進行康復訓練,更有利於患者長期保持獨立生活能力和回歸社會。Trieschmann提出,脊髓損傷患者學習和教育的過程是一個從受傷時候開始持續其整個一生的動態過程。脊髓損傷患者康復教育中,最基本的目標之一是增加患者獨立性。但獨立性不僅是單獨身體功能或技能的改善而是包括獨立思考和自我管理能力的增加。在康復教育過程中,脊髓損傷患者不是一個被動的接受者,而是一個積極主動的參加者。即不僅能主動提出存在的問題,也能與康復治療小組一起探討解決問題的方法,並儘可能自己解決問題。脊髓損傷患者康復教育中應注意理論與實踐的結合,通過回答康復中的實際問題使患者掌握脊髓損傷康復的基本知識與方法。康復教育使患者不僅提高了在住院期間內的康復效果,而且在結束醫院中的康復治療後,患者能在家庭或社區中繼續進行康復訓練,並可以指導其它人員如何對他進行康復護理。中國康復研究中心脊柱脊髓損傷外科從1998年起在病區內開展每期三個月的康復教育課程,受到患者與家屬的熱烈歡迎。該課程基本上使每位患者在其住院過程中接受一次系統的脊髓損傷康復教育。在康復教育過程中,患者與家屬能和醫師護士探討有關問題。家屬和患者在護士的指導協助下自己進行ADL訓練和PT、OT訓練。從而增加了患者康復訓練的時間,達到早期強化康復的目的,並為患者培訓了今後生活中長期陪伴的“康復治療師或康復護士”,為出院後的社區康復(CBR)或家庭康復(FBR奠定了基礎。康復教育的初步經驗顯示,護士在康復教育中有重要的作用。患者與家屬更喜歡聽護士介紹有關脊髓損傷康復護理和康復訓練方面的知識與技巧,對高深的康復理論並不十分感興趣。Bleiberg等指出:研究結果顯示在康復機構中,護士應在病人的教育方面投人更多的努力,而康復教育則是康復成功的關鍵。

辨病論治

(一)專病專方
1.脊髓再生丹每次1~2丸,日服3次。
2.三寶雙喜每次20ml,每日3次口服。
(二)單味中藥 黃芪45g,水煎服,或用黃芪注射液4ml,肌注,每日l~2次,治脾虛痿證。

病因病理

脊髓損傷脊髓損傷
一、西醫病因病理
1.開放性損傷多見於戰爭時期,多伴有脊椎的損傷,主要見於槍彈、刀刺、爆炸性損傷使刀刃、砸傷、撞傷等直接作用於脊椎,使其發生骨折或脫位,進而使脊髓受到損害,損傷與外力作用的部位一致,損傷程度與外力的大小成正比。可發生於任何脊髓部位,以胸髓最為多見。

2.閉合性損傷多見於和平時期,主要見於車禍傷、墜落傷、運動性扭傷、脊柱扭傷、過重負荷等,使脊柱發生過度伸展、屈曲、扭轉,造成脊柱骨折、脫位,脊椎附屬檔案的損傷或韌帶及脊髓供血血管的損傷,進而造成閉合性損傷。

病理上按損傷的輕重可分為脊髓震盪、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷、椎管內血腫。

二、中醫病因病機 本病屬中醫外傷性病證範疇。由於受到直接或間接暴力損傷,導致腦氣震激,髓竅壅塞不通,陽氣不能上達於腦,神明失用,而致肢體失司;或血脈損傷,血溢於脈外,阻塞髓竅,日久筋脈失養而致病。

臨床表現

1、脊髓損傷

脊髓損傷脊髓損傷
在脊髓休克期間表現為受傷平面以下出現馳緩性癱瘓,運動、反射及括約肌功能喪失,有感覺喪失平面及大小便不能口頭,2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓,表現為肌張力增高,腱反射亢進,並出現病理性椎體束征,胸端脊髓損傷表現為截癱,頸段脊髓損傷則表現為四肢癱,上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓,下頸椎損傷的四肢癱由於脊髓頸膨大部位和神經根的毀損,上肢表現為馳緩性癱瘓,下肢仍以痙攣性癱瘓。脊髓半切征:又名Brown-Sequard征。損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失,對側肢體痛覺和溫覺消失。脊髓前綜合症:頸脊髓前方受壓嚴重,有時可引起脊髓前中央動脈閉塞,出現四肢癱瘓,下肢癱瘓重於上肢癱瘓,但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺,有時甚至還保留有淺感覺。脊髓中央管周圍綜合症多數發生於頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發生急劇溶劑變化,脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前後擠壓,使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷,表現為損傷平面以下的四肢癱,上肢於下肢,沒有感覺分離,預後差。

2、脊髓圓錐損傷
正常人脊髓終止於第1腰椎體的下緣,因此第1腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷,表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,兩下肢的感覺和運動仍保留正常。

3、馬尾神經損傷
馬尾神經起自第2腰椎的骶脊髓,一般終止於第1骶椎下緣,馬尾神經損傷很少為完全性的。表現為損傷平面以下馳緩性癱瘓,有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失,肌張力降低,腱反射消失,沒有病理性椎體束征。

4、脊髓損傷後各種功能喪失的程度可以用截癱指數來表現
“0”代表功能完全正常或接近正常。“1”代表功能部分喪失。“2”代表功能完全喪失或接近完全喪失。一般記錄肢體自主運動、感覺及兩便的功能情況。相加後即為該病人的截癱指數,如某病人自主運動完全喪失,而其他兩項為部分喪失,則該病人的截癱指數為2+1+1=4,三種功能完全正常的截癱指數為0,三種功能完全喪失則截癱指數為6。從節騰指數可以大致反映脊髓損傷的程度,發展情況,便於記錄,還可比較治療效果。

治療方案

脊髓損傷脊髓損傷
1、合適的固定,防止因損傷部位的移位而產生脊髓的再損傷。一般先用頜枕帶親牽引或持續的顱骨牽引。

2、減輕脊髓水腫和繼法性損害的方法。
(1)地塞米米松,10-20mg靜脈滴注,連續套用5-7天后,改為口服,每時3次,每次0.75mg,維持2周左右。
(2)甘露醇,20%甘露醇250ml靜脈滴注每日2次,連續5-7次。
(3)甲潑尼龍衝擊療法每公斤體重30mg劑量一次給藥,15分鐘靜脈注射完畢,休息45分鐘,在以後23小時內以5.4mg(kgh)劑量持續靜脈滴注,本法只使用於受傷後8小時內者。
(4)高壓氧治療。據動物實驗,傷後2小時進行高壓氧治療效果最好,這顯然不適合於臨床病例根據實驗經驗,一般傷後4—6小時內套用也可收到良好的效果。

3、手術治療手術只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊椎的穩定性,目前無法使損傷的脊髓恢復功能。手術的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。

科研技術

神經修復學是中國骨與關節研究所一門獨立的學科,研究神經再生、神經結構修補或替代、神經重塑、神經調控。神經修復技術是中國骨與關節研究所研究的國際前沿的醫學技術,成功突破了脊髓損傷、截癱這個世界醫學難題。採用細胞移植等物理因素神經刺激或調控、藥物或化學等各種干預策略,在原有神經解剖和功能基礎上,促進被破壞或受損害神經再生修復和重塑、重建神經解剖投射通路和環路、調控和改善神經信號傳導、最終實現神經功能修復。這一技術誕生多年來成功地使數千名脊髓損傷截癱患者得到有效治療。

手術的指征是:
(1)脊椎骨折,脫位有關節突交鎖者:
(2)脊柱骨折復位不滿意,或仍有脊柱不穩定因素存在者:
(3)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者:
(4)截癱平面不斷上升,提示椎管內有活動性出血者。MRI顯示脊髓內有出血者可在脊髓背測正中切開脊髓至中央溝,清除血塊與積液,有利於水腫的消退。手術後的效果術前年年難以預料,一般而言,手術後截癱指數可望至少提高一級,對於完成性截癱而言,提高一級並不能解決多少問題,對於不完全性截癱而言,提高一級移意味著可能改善生活質量。為此,對於不完全性截癱者更應持積極態度。這一原則更使用於陳舊性骨折。

治療方法

1物理治療:

脊髓損傷脊髓損傷
主要是改善全身各個關節活動度和殘存肌力增強訓練,以及平衡協調動作和體位交換及轉移動作(例如:臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動動作)。
2作業治療;
主要是日常生活動作(如衣、食、住、行的基本技巧),職業性勞動動作,工藝勞動動作(如編織等),使患者出院後能適應個人生活、家庭生活、社會生活和勞動的需要。另外,作業部門還給患者提供簡單的輔助工具,以利家庭生活動作的順利完成。
3心理治療:
針對心理不同階段(如否認、憤怒、抑鬱、反對獨立求適應等各個階段)的改變制定出心理治療的計畫,可以進行個別和集體、家庭、行為等多種方法。
4輔助康復:
可以定做一些必要的支具來練著站立和步行,另外也可配備一些助行器等特殊工具,靠這些工具來補償功能的不足。
5臨床康復:
用特殊護理和藥物如維生素A、C/E,固齒強骨膠囊、鈣片等手段,預防各種合併症發生,亦可進行一些治療性臨床處理,減輕症狀,促進功能恢復。
6文體康復:
利用文娛、體育手段使患者進行全身綜合訓練及輪椅的使用訓練(如耐力和技巧訓練),並且為進行社會活動做出適應訓練。
7理療:
利用水療、光療、生物反饋等有針對性促進康復。
8中醫康復:
利用祖國傳統醫學,進行針灸。按摩、電針、中藥離子導人等手段,促進康復,另外針對合併症治療,亦可廣泛使用中藥內服、外用。
9營養治療:
制定合理食譜,加強營養發適應康復訓練的需要。

健康提示

脊髓損傷脊髓損傷
1、日常生活飲食原則為:以高纖維、低脂肪、低油、低膽固醇飲食為主。
2、飲食攝取上應避免高熱量食物如:油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。
3、煮食烹調時應避免使用豬油,另外應減少蛋黃、內臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物,而應增加的是高纖維類食物如:蔬菜、穀類、水果與足夠水分。
4、攝取足量蛋白質,並可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基,如維他命A、C、E、礦物質硒等,以達到能同時控制體重及維持長期復健治療所需之能量消耗。
5、褥瘡是急性期最常見的併發症之一,每兩小時翻身一次,即使半夜也要記得定時翻身。翻身時要注意不要擦破皮,且要顧慮到脊椎的穩定度。

飲食注意

1、水果、蔬菜、豆類、糙米、全麥都蘊含豐富的纖維,脊髓損傷患者多吃這些食物能夠通腸道,防便秘,減少軟便劑的需要量。高纖食物一定要同時搭配每天3000毫升的水,才能有效達到健康飲食的要求。
2、喝水每天要喝足3000毫升,有助於脊髓損傷患者膀跳定時排空、並預防泌尿道感染,有助於通便。水質一定要淨,如果不乾淨,就應煮沸20分鐘,冷卻後再喝。
3、牛奶提供的蛋白質及多種維生素與礦物質,也是很重要的。但一天不要喝超過600毫升,喝太多牛奶會造成腎臟的問題。
4、煮食烹調時應避免使用豬油,另外應減少蛋黃、內臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物,而應增加的是高纖維類食物與足夠水分。

併發症狀

脊髓損傷脊髓損傷泌尿系統感染
1 泌尿系感染 泌尿系感染是脊髓損傷患者的常見併發症之一。其特點為起病急而快,高熱,寒戰,體溫38~39℃,頭痛,頭脹,白細胞總數及中性升高,出現膿尿、血尿,因多數患者尿失禁,故尿頻尿急等症狀不明顯。一般通過病史、症狀、尿液常規檢查,可明確診斷。但為了確診感染與致病菌尚需做尿培養,通過它可明確致病菌,參考細菌對藥物敏感試驗,可選擇有效的抗菌藥物。

處理:①全身治療:必須增強全身抵抗力,急性高熱期臥床休息,給予足夠營養,補充液體,維持尿量在每日1500ml以上,以促進毒素排泄。②抗菌治療:急性期在尿培養報告出來前,由於多可能是大腸桿菌感染,故首選丁胺卡那黴素。尿培養結果報告後,即應根據細菌對抗生素的敏感試驗調整用藥。病情較輕,選用一或兩種藥物;病情較重時,應幾種藥物聯合使用。抗菌藥物的套用,至少維持到症狀消失、體溫正常、尿液細菌培養陰性1~2周后。伴有腎功能不良者,禁忌使用對腎臟有毒性的藥物,可選用半衰期短的藥物,或相應減少藥物劑量和延長用藥的間隔時間,以預防蓄積中毒。

2.自主神經反射紊亂 胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會發生自主神經反射紊亂。這種現象也被稱作自主神經反射,其特點是突然出現的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗,常伴有焦慮。自主神經反射紊亂是由於損傷平面的傷害性刺激引起自主神經活動亢進所致。這些傷害性刺激常見的有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。

處理:①儘快找出和消除誘因:首先檢查膀胱是否充盈,導尿管是否通暢,直腸內有無過量糞便充填,有無嵌甲、壓瘡、痙攣,局部有無感染等。然後檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適,並立即予以解決。②取直坐位,使靜脈血集中於下肢,降低心輸出量。③降血壓,用快速降壓劑如肼屈嗪(肼苯噠嗪)lO~20mg靜注或肌注等。

3.異位骨化(heterotopic ossification) 指在通常無骨部位形成骨組織,多見於軟組織中。在脊髓損傷後發生率為16%~58%。發病機制不明,普遍認為來自骨髓細胞的化生(metaphasia)或肌肉結締組織局部中胚葉和內胚葉細胞的化生。此症的好發部位依次為髖、膝、肩、肘。發病多在傷後1~4個月內,通常發生在損傷水平以下,局部多有炎症反應,伴全身低熱,任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應想到此症。腫脹l~2日後開始變硬,數日後皮下形成質地較硬的團塊,發病2周后常規放射診斷才有陽性結果。目前在預防異位骨化方面有效的藥物為didronel(etidrohate disodiuIn)。雙盲實驗證明用此藥後發病率比對照組明顯為少。此藥能調節與骨化生物學有關的焦磷酸鹽的性質,與羥磷灰石(hydroxyapatite)的鈣離子有高的親和力,可防止軟組織鈣化。預防用藥於傷後20日左右,以20mg/kg·d的劑量2周,然後改為10mg/kg ,10周,早飯前1小時1次投給。副作用為胃腸反應,但少見。如病變範圍廣,限制了關節的活動,可考慮手術摘除,術後2~3日如無血腫,拔下引流管,即可開始輕柔的被動關節活動,術後仍可用didronel,10mg/kg·d ,共用12個月。

脊髓損傷脊髓損傷

4.深靜脈血栓 深靜脈血栓是脊髓損傷後循環系統主要的併發症,它的發生是由於下肢靜脈系內血凝塊形成而導致血管閉塞。主要的相關因素是脊髓損傷後下肢肌肉運動功能降低或缺乏,以及喪失了交感神經支配而導致了血管舒張和靜脈系統血液滯緩;另外,與血液凝固性過高和創傷也有一定的關係。在脊髓損傷患者中,深靜脈血栓的發生率為40%~100%。但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現的只占15%。完全性下肢癱患者發生深靜脈血栓的可能性最大。未發現和未處理的深靜脈血栓可導致肺栓塞和突然死亡,早期診斷可保證採用適當的治療方法。有條件時可做彩色都卜勒檢查,這是一項無創性檢查,可有效地了解下肢靜脈血管及血栓位置、範圍等情況以輔助診斷。最確切診斷血栓部位的方法是採用碘劑靜脈造影,但造影劑也會引起炎症,因此,一般不作為常規檢查。局部血栓形成時125碘標記的纖維蛋白原可以進入血栓內,使患病部位放射性增高。因此放射性核素125一纖維蛋白原攝取實驗特別適用於膝關節以下的靜脈血栓的定位檢查,但不適宜腹股溝韌帶以上的靜脈血栓診斷檢查。

康復治療

早期康復

(一)自我照料
評定和訓練洗澡、入廁、更衣、進餐、修飾及個人衛生等,C4及C4以上損傷,訓練環境控制系統(ECU)的使用,即供在床上或輪椅上的全癱患者靠吹氣或下頜活動等開關電燈、電視、電話等。C6以下訓練進食,梳洗、穿衣;C8以下訓練進食、梳洗、穿衣、大、小便。
(二)預防褥瘡
教會病人自己檢查受壓皮膚情況,每小時輪替抬臀式雙手支撐抬臀,臥位要經常翻身,更換體位。
(三)殘留肌肌力的加強
主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、背闊肌等的訓練,採用抗阻訓練,漸進性抗阻訓練,但為加強肌力最好用CybexⅡ等運動訓練儀進行訓練最有效。肌力訓練可加強上肢支撐力和維持坐、立姿勢的能力,為日後手控制輪椅或用拐杖步行打下基礎。
(四)初步的轉移訓練
C1用以水平損傷訓練患者由輪椅→←治療床、輪椅→←治療平台,汽車、輪椅→←廁所的轉移訓練。
(五)平衡再訓練
C6及以下水平損傷,首先從坐位平衡訓練開始讓患者能直腿坐在床上後,進一步訓練其穩定性,令其兩臂伸直前平舉,維持坐位姿勢,又可突然對患者身體施以少許推力,使患者用力維持平衡,還可以在坐位下與同伴或治療師傳球或兩手輪流流向前擊拳等。
(六)基本輪椅運動
初做輪椅運動時,學習如何控制和推動,使之前進,後退、轉彎、接著學習如何上坡、下坡,最後學習如何離開輪椅到床上和地板上,然後又回到輪椅上。
(七)理療
病變部位無熱量超短波療法,紫外線療法,直流電碘離子導入、超音波療法等,促進受傷脊髓炎性滲出物的消散,防治粘連、促進神經功能的恢復。

SCI中、後期的訓練

經初期訓練、在輪椅上已基本能獨立,並已學會一些生活自理方法之後,除鞏固和加強這些訓練之外,對有可能恢復步行的患者可開始進行以站立和步行為特點的訓練,對於不能步行的患者,則訓練其熟練地在輪椅上生活的多種技巧,加強其殘存肌的肌力和全身的耐力的訓練。
(一)轉移及輪椅的進一步訓練
根據脊髓損傷的不同水平(C5-T1以下水平)可訓練利用滑板進行床→←輪椅的轉移,輪椅→←浴盆,輪椅→←廁所的訓練,訓練上、下馬路鑲邊石,訓練在後輪上的平衡。
(二)站立及步行的訓練
根據SCI損傷水平不同(T2以下水平)可訓練患者配帶腰骶矯形器及KAFO在扶持下做治療性站立。在平行桿內步行訓練,損傷水平在T6水平以下可配帶KAFO在平坦的地面上訓練步行。

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