肺水腫

肺水腫

肺水腫是指由於某種原因引起肺內組織液的生成和回流平衡失調,使大量組織液在很短時間內不能被肺淋,巴和肺靜脈系統吸收,從肺毛細血管內外滲,積聚在肺泡、肺間質和細小支氣管內,從而造成肺通氣與換氣功能嚴重障礙,在臨床表現為極度呼吸困難,端坐呼吸,發紺,大汗淋漓,陣發性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰,雙肺布滿對稱性濕囉音,X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影,晚期可出現休克甚至死亡。

基本信息

病因

肺水腫的病因可按解剖部位分為心源性和非心源性兩大類。後者又可以根據發病機制的不同,分成若干類型。
1.心源性肺水腫
正常情況下左右心的排血量保持相對平衡,但在某些病理狀態時,如回心血量及右心排出量急劇增多或左心排出量突然嚴重減少,造成大量血液積聚在肺循環中,使得肺毛細血管靜脈壓急劇上升。當升高至超過肺毛細血管內膠體滲透壓時,一方面毛細血管內血流動力學發生變化,另一方面肺循環淤血,肺毛細血管壁滲透性增高,液體通過毛細血管壁濾出,形成肺水腫。臨床上由於高血壓性心臟病、冠心病及風濕性心臟瓣膜病所引起的急性肺水腫,占心源性肺水腫的絕大部分。心肌炎、心肌病、先天性心臟病及嚴重的快速心律失常等也可以引起。
2.非心源性肺水腫
(1)肺毛細血管通透性增加①感染性肺水腫,系因全身和(或)肺部的細菌、病毒、真菌、支原體、原蟲等感染所致。②吸入有害氣體,如光氣(COCl2)、氯氣臭氧一氧化碳、氮氧化合物等。③血液循環毒素和血管活性物質,如四氧嘧啶、蛇毒、有機磷、組胺、5-羥色胺等。④瀰漫性毛細血管滲漏綜合徵,如內毒素血症、大量生物製劑的套用等。⑤嚴重燒傷及播散性血管內凝血。⑥變態反應,加藥物特異性反應、過敏性肺泡炎等。⑦放射性肺炎,如胸部惡性腫瘤大劑量放射治療可引起肺水腫。⑧尿毒症,如尿毒症性肺炎即為肺水腫的一種表現。⑨淹溺,淡水和海水的淹溺均可致肺水腫。⑩急性呼吸窘迫綜合徵,是各種原因引起的最為嚴重的急性肺間質水腫。?氧中毒,長時間吸入高濃度(>60%)氧,可致活性氧自由基增多,造成肺損傷和肺水腫。?熱射病。
(2)肺毛細血管壓力增加①肺靜脈閉塞症或肺靜脈狹窄。②輸液過量,輸液或輸血過多過快,使血容量過度或過快地增加,致肺毛細血管靜水壓增高而發生肺水腫。又稱為靜脈淤血綜合徵。常見於創傷、失血或休克病人套用大量、快速靜脈補液支持循環功能者。
(3)血漿膠體滲透壓降低①肝腎疾病引起低蛋白血症。②蛋白丟失性腸病。③營養不良性低蛋白血症。
(4)淋巴循環障礙。
(5)組織間隔負壓增高①復張後肺水腫,如氣胸、胸腔積液或胸腔手術後導致肺萎陷,快速排氣、抽液後肺迅速復張,組織間隔負壓增高,發生急性肺水腫。②上氣道梗阻後肺水腫,各種原因引起的上氣道梗阻、經氣管插管、氣管切開等,梗阻解除後迅速發生的急性肺水腫。
(6)其他複合性因素①高原性肺水腫:因高海拔低氧環境下引起的肺水腫稱為高原性肺水腫。②藥物性肺水腫:如阿司匹林海洛因、利多卡因、呋喃坦啶、利眠寧、特布他林、美沙酮等。除部分藥物與過敏因素有關外,有些藥物主要對肺組織直接損傷或對中樞神經系統的直接性作用而發生急性肺水腫。③神經源性肺水腫:可由於顱腦外傷、手術、蛛網膜下腔出血、腦栓塞及顱內腫瘤等致顱內壓增高引起的急性肺水腫。

臨床表現

肺水腫間質期,患者常有咳嗽、胸悶,輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音,心源性肺水腫可發現心臟病體徵。PaO2和PaCO2均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡後,患者可表現為面色蒼白,發紺,嚴重呼吸困難,咳大量白色或血性泡沫痰,兩肺滿布濕囉音。血氣分析提示低氧血症加重,甚至出現CO2瀦留和混合性酸中毒。

檢查

1.化驗檢查
包括血、尿常規,肝、功能,心酶譜和電解質檢查,為診斷感染、低蛋白血症、腎臟病、心臟病提供線索。
2.動脈血氣分析
氧分壓在疾病早期主要表現為低氧,吸氧能使PaO2明顯增高。二氧化碳分壓在疾病早期主要表現為低CO2,後期則出現高CO2,出現呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒。
3.X線檢查
只有當肺血管外液量增加30%以上時,胸部X線檢查才出現異常陰影。
肺水腫間質期的X線表現主要為肺血管紋理模糊,增多,肺門陰影不清,肺透光度降低,肺小葉間隔增寬。兩下肺肋膈角區可見與胸膜垂直橫向走行的KerleyB線,偶見上肺呈弧形斜向肺門較KerleyB線長的KerleyA線。肺泡水腫主要表現為腺泡狀緻密陰影,呈不規則相互融合的模糊陰影,瀰漫分布或局限於一側或一葉,或從肺門兩側向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。有時可伴少量胸腔積液。但肺含量增加30%以上才可出現上述表現。
4.心導管檢查Swan-Ganz導管檢查
床邊進行靜脈Swan-Ganz導管檢查測肺毛細血管楔嵌壓(PCWP),可以明確肺毛細血管壓增高的肺水腫,但PCWP高度不一定與肺水腫程度相吻合。Swan-Ganz導管常保留數天,作為心源性肺水腫的監測,指導臨床治療,維持PCWP在1.9~2.4kPa之間。
5.其他檢查方法
過去許多血管外水(EVLW)測定方法,如X線、熱指示劑稀釋技術、可溶性氣體吸入法、經肺電阻抗、CT、磁共振成像等,對肺水腫微血管-肺泡屏障損傷的早期判斷並不敏感。近年來通過體外測定同位素標記蛋白(常用99mTc)經肺毛細血管內皮的淨流量,評價肺血管內皮通透性;通過測定肺泡對同位素小分子物質(放射性標記蛋白、99mTc-DTPA)的清除,評價肺泡上皮的通透性,可較早地判斷肺損傷程度。這些方法為肺水腫早期診斷提供了先進而有效的手段,但仍需要進一步完善。

診斷

根據病史,臨床症狀、體徵及X線表現,一般臨床診斷並不困難。但是,至今尚缺乏滿意、可靠的早期定量診斷肺水腫的方法。臨床症狀和體徵作為診斷依據,靈敏度低,當肺血管外液增加60%時,臨床上才出現異常徵象。X線檢查也只有當肺水量增加30%以上時才出現異常陰影。CT和MRI對定量診斷及區分肺充血和肺水腫有一定幫助。血漿膠體滲透壓-肺毛細血管楔壓梯度測定、放射性核素掃描、指示劑稀釋法測定肺血管外液、胸部電阻抗測定等,均對早期診斷有所幫助,但尚未套用於臨床。血氣分析有助了解動脈血氧分壓、二氧化碳分壓及酸鹼平衡的失衡嚴重程度,並可作為動態變化的隨訪指標。

治療

及時發現,採取積極有效的治療措施,迅速減低肺靜脈壓及維持足夠的血氣交換,是搶救成功的關鍵。治療措施應在對症治療的同時,積極治療病因及誘發因素。

預後

肺水腫的發病率高,預後差,需及時搶救方可挽救病人生命。

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條