肝硬化

肝硬化

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病,由一種或多種病因長期或反覆作用形成的瀰漫性肝損害。在我國大多數為肝炎後肝硬化,少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。

基本信息

病因詳情

肝硬化肝硬化

1、病毒性肝炎。目前在中國,病毒性肝炎尤其是慢性乙型、C型肝炎,是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。

2、酒精中毒。長期大量酗酒,是引起肝硬化的因素之一。

3、營養障礙。多數學者承認營養不良可降低肝細胞對有毒和傳染因素的抵抗力,而成為肝硬化的間接病因。

4、工業毒物或藥物。長期或反覆地接觸含砷殺蟲劑、四氯化碳、黃磷、氯仿等,或長期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環素、氨甲蝶呤、甲基多巴,可產生中毒性或藥物性肝炎,進而導致肝硬化。黃麴黴素也可使肝細胞發生中毒損害,引起肝硬化。

5、循環障礙。慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎可使肝內長期淤血缺氧,引起肝細胞壞死和纖維化,稱淤血性肝硬化,也稱為心源性肝硬化。

6、代謝障礙。如血色病肝豆狀核變性(亦稱Wilson病)等。

7、膽汁淤積。肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細胞有損害作用,久之可發生肝硬化,肝內膽汁淤積所致者稱原發膽汁性肝硬化,由肝外膽管阻塞所致者稱繼發性膽汁性肝硬化。

8、血吸蟲病。血吸蟲病時由於蟲卵在匯管區刺激結締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化,可引起顯著的門靜脈高壓,亦稱為血吸蟲病性肝硬化。

9、原因不明。部分肝硬化原因不明,稱為隱源性肝硬化。

症狀

1、早期

1)如果是失代償性肝硬化,有明顯門靜脈高壓症,食管靜脈曲張,或消化道出血,腹水出現,尿少,腹脹或出現其他併發症。

2)在慢性B肝患者中有些表現是,有中度肝功能不正常,如雨氨酸氨基轉移酶(alt)、天門冬酸氨基轉移酶(ast)輕度升高,無黃疸。肝硬化早期症狀還有血清清蛋白輕中度降低,凝血酶原時間正常,血氨正常。
3)如果肝功能失代償,有急性營養障礙,如有皮膚晦暗、色素斑、蜘蛛痔等體徵,alt、ast升高,血清膽紅素升高,凝血酶原時間延長,血氨升高,或肝功能衰竭,如黃疽顯著升高,凝血酶原時間明顯延長。此外,肝硬化早期症狀還表現為血清清蛋白嚴重不足,轉氨酶升高,膽固醇降低,血氨升高,出現意識障礙。
2、晚期

1)下肢浮腫,顏面胖腫,腹圍增加,出現腹水。
2)有明顯的出血傾向
近期不僅齒齦出血、鼻衄,皮膚黏膜也出現出血點,注射針刺部位出現瘀斑,出現柏油樣黑便甚至是血便,化驗凝血酶原時間降至40%以下,如有呃逆不止者,應視作有消化道出血的先兆。
3)出現高度疲乏,以致生活自理都困難的情況。
4)尿量日趨減少,1日尿量少於500ml。
5)發現患者神志反常,突然興奮多語,但語無倫次,定向、計算能力障礙的,要注意肝昏迷的發生。
6)近期出現難以控制的低熱,伴隨著中性白細胞的增高。
7)黃疸再次出現,或相對穩定的低黃疸指數驟然升高。
8)高度腹脹,以夜間為重,引起坐臥不安、徹夜難眠、氣短髮憋。
9)高度食欲不振,每天主食吃不到200g。

檢查

檢查檢查
1、實驗室檢查

1)血常規:血紅蛋白(血色素)、血小板白細胞數降低。
2)肝功能實驗:代償期輕度異常,失代償期血清蛋白降低,球蛋白升高,A/G倒置。凝血酶原時間延長,凝血酶原活動下降。轉氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降,血氨可升高。胺基酸代謝紊亂,支/芳比例失調。尿素氮、肌酐升高。電解質紊亂:低鈉、低鉀。
3)病原學檢查:HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。
4)免疫學檢查

5)纖維化檢查:PⅢP值上升,脯氨醯羥化酶(PHO)上升,單胺氧化酶(MAO)上升,血清板層素(LM)上升。

6)腹腔積液檢查:新近出現腹腔積液者、原有腹腔積液迅速增加原因未明者應做腹腔穿刺,抽腹腔積液做常規檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細菌培養及細胞學檢查。
2、影像學檢查
1)X線檢查:食管-胃底鋇劑造影,可見食管-胃底靜脈出現蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。
2)B型及彩色都卜勒超音波檢查:肝被膜增厚,肝臟表面不光滑,肝實質回聲增強,粗糙不勻稱,門脈直徑增寬,脾大,腹腔積液。
3)CT檢查:肝臟各葉比例失常,密度降低,呈結節樣改變,肝門增寬、脾大、腹腔積液。
3、內鏡檢查
可確定有無食管-胃底靜脈曲張,陽性率較鋇餐X線檢查為高,尚可了解靜脈曲張的程度,並對其出血的風險性進行評估。食管-胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標。在並發上消化道出血時,急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因,並進行止血治療。
4、肝活檢檢查
肝穿刺活檢可確診。
5、腹腔鏡檢查
能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織,並可在直視下取活檢,對診斷有困難者有價值。
6、門靜脈壓力測定
經頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓,二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG),反映門靜脈壓力。正常多小於5mmHg,大於10mmHg則為門脈高壓症。

診斷鑑別

診斷

失代償期肝硬化診斷不難,肝硬化的早期診斷較困難。
1、代償期
慢性肝炎病史及症狀可供參考。如有典型蜘蛛肝掌應高度懷疑。肝質地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm,質硬,而無其他原因解釋,是診斷早期肝硬化的依據。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常,單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。
2、失代償期
症狀、體徵、化驗皆有較顯著的表現,如腹腔積液、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常等,不難診斷。但有時需與其他疾病鑑別。

鑑別

1、肝脾腫大。如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大,必要時可做肝穿刺活檢。
2、腹腔積液。腹腔積液有多種病因,如結核性腹膜炎縮窄性心包炎慢性腎小球腎炎等。根據病史及臨床表現、有關檢查及腹腔積液檢查,與肝硬化腹腔積液鑑別並不困難,必要時做腹腔鏡檢查常可確診。
3、肝硬化併發症。如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合徵等的鑑別診斷。

並發證

肝硬化往往因引起併發症而死亡,上消化道出血為肝硬化最常見的併發症,而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。肝性腦病、感染肝炎、原發性肝癌、肝腎綜合徵、門靜脈血栓形成、呼吸系統損傷、腹腔積液。

治療詳情

1、一般治療
1)休息:肝功能代償者,宜適當減少活動,失代償期患者應以臥床休息為主;
2)飲食:一般以高熱量、高蛋白質、維生素豐富而可口的食物為宜。
3)支持療法
2、藥物治療
1)補充各種維生素
2)保護肝細胞的藥物。如木蘇丸、肝泰樂、維C肝、肝寧、益肝靈(水飛薊素片)、肌苷等,10%葡萄糖液內加入維生素CB6氯化鉀、可溶性胰島素
3、抗病毒治療
1)代償期B型肝炎肝硬化:HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥10拷貝/ml,HBeAg陰性者為HBVDNA≥10拷貝/ml,ALT正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發生。因需要較長期治療,最好選用耐藥發生率低的核苷(酸)類似物治療。
2)失代償期B型肝炎肝硬化:對於失代償期肝硬化患者,只要能檢出HBVDNA,不論ALT或AST是否升高,建議在其知情同意的基礎上,及時開始核苷(酸)類似物抗病毒治療,以改善肝功能並延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療,最好選用耐藥發生率低的核苷(酸)類似物治療,不能隨意停藥。
4、肝移植

人類第一例正規肝移植是1963年完成的。據國外統計自1980年以來,肝移植的3年存活率依病種的多少為序是:晚期非酒精性肝硬化41%左右;酒精性肝硬化20%;膽道閉鎖60%;肝細胞癌20%;膽管癌<10%。鑒於對晚期肝病患者大多別無滿意療法,而肝移植後的生存率將繼續提高,預計今後會有越來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植。影響肝移植的因素主要是供肝問題。

預防詳情

預防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發現和隔離病人給予積極治療。注意飲食,合理營養,節制飲酒,加強勞動保健,避免各種慢性化學中毒也是預防的積極措施。對於有上述病因而疑有肝硬化者應及時進行全面體檢及有關實驗室檢查,爭取在代償期得到合理積極治療,防止向失代償期發展。定期體格檢查,同時避免各種誘因,預防和治療可能出現的併發症。

內科病症種類

生理學常見疾病

人體主要體統包括:心血管、呼吸、泌尿、生殖、神經系統、內分泌系統,認識疾病因包括以下幾個方面:疾病的病因、發病機制和病理改變,以及各系統疾病在發展嚴重時可能出現的共性病理過程。

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