阿爾茨海默病[人類疾病]

阿爾茨海默病[人類疾病]

阿爾茨海默病(AD)是一種起病隱匿的進行性發展的神經系統退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執行功能障礙以及人格和行為改變等全面性痴呆表現為特徵,病因迄今未明。65歲以前發病者,稱早老性痴呆;65歲以後發病者稱老年性痴呆。

基本信息

病因

老年痴呆 老年痴呆
1、家族史

絕大部分的流行病學研究都提示,家族史是該病的危險因素。某些患者的家屬成員中患同樣疾病者高於一般人群,此外還發現先天愚型患病危險性增加。進一步的遺傳學研究證實,該病可能是常染色體顯性基因所致。

先天愚型(DS)有該病類似病理改變,DS如活到成人發生該病幾率約為100%,已知DS致病基因位於21號染色體,乃引起對該病遺傳學研究極大興趣。但該病遺傳學研究難度大,多數研究者發現患者家庭成員患該病危險率比一般人群約高3到4倍。

與AD有關的遺傳學位點有:早髮型AD基因座分別位於2l、14、1號染色體。相應的可能致病基因為APP、S182和STM-2基因。遲髮型AD基因座位於19號染色體,可能致病基因為載脂蛋白E(APOE)基因。

2、軀體疾病

甲狀腺疾病、免疫系統疾病、癲癇等,曾被作為該病的危險因素研究。有甲狀腺功能減退史者,患該病的相對危險度高。該病發病前有癲癇發作史較多。偏頭痛或嚴重頭痛史與該病無關。不少研究發現抑鬱症史,特別是老年期抑鬱症史是該病的危險因素。最近的一項病例對照研究認為,除抑鬱症外,其他功能性精神障礙如精神分裂症和偏執性精神病也有關。

曾經作為該病危險因素研究的化學物質有重金屬鹽、有機溶劑、殺蟲劑、藥品等。鋁的作用一直令人關注,因為動物實驗顯示鋁鹽對學習和記憶有影響;流行病學研究提示痴呆的患病率與飲水中鋁的含量有關。可能由於鋁或家族史等神經毒素在體內的蓄積,加速了衰老過程。

3、頭部外傷

頭部外傷指伴有意識障礙的頭部外傷,腦外傷作為該病危險因素已有較多報導。臨床和流行病學研究提示嚴重腦外傷可能是某些該病的病因之一。

4、其他

免疫系統的進行性衰竭、機體解毒功能削弱及慢病毒感染等,以及喪偶、獨居、經濟困難、生活顛簸等社會心理因素可成為發病誘因。

症狀

阿爾茨海默病 阿爾茨海默病

1、第一階段1到3年 

為輕度痴呆期。表現為記憶減退 ,對近事遺忘突出;判斷能力下降,病人不能對事件進行分析、思考、判斷,難以處理複雜的問題;工作或家務勞動漫不經心,不能獨立進行購物、經濟事務等,社交困難;儘管仍能做些已熟悉的日常工作,但對新的事物卻表現出茫然難解,情感淡漠,偶爾激惹,常有多疑;出現時間定向障礙,對所處的場所和人物能做出定向,對所處地理位置定向困難,複雜結構的視空間能力差;言語辭彙少,命名困難。
2、第二階段2到10年 

為中度痴呆期。表現為遠近記憶嚴重受損,簡單結構的視空間能力下降,時間、地點定向障礙;在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴重損害;不能獨立進行室外活動,在穿衣、個人衛生以及保持個人儀表方面需要幫助;計算不能;出現各種神經症狀,可見失語失用失認;情感由淡漠變為急躁不安,常走動不停,可見尿失禁。
3、第三階段8到12年 

為重度痴呆期。患者已經完全依賴照護者,嚴重記憶力喪失,僅存片段的記憶;日常生活不能自理,大小便失禁,呈現緘默、肢體僵直,查體可見錐體束征陽性,有強握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷,一般死於感染等併發症。

檢查

1、神經心理學測驗

1)簡易精神量表(MMSE):內容簡練,測定時間短,易被老人接受,是目前臨床上測查本病智慧型損害程度最常見的量表。

2)日常生活能力評估:如日常生活能力評估(ADL)量表可用於評定患者日常生活功能損害程度。

3)行為和精神症狀(BPSD)的評估:包括阿爾茨海默病行為病理評定量表(BEHAVE-AD)、神經精神症狀問卷(NPI)和Cohen-Mansfield激越問卷(CMAI)等,常需要根據知情者提供的信息基線評測,不僅發現症狀的有無,還能夠評價症狀頻率、嚴重程度、對照料者造成的負擔,重複評估還能監測治療效果。

2、血液學檢查

主要用於發現存在的伴隨疾病或併發症、發現潛在的危險因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常規、血糖、血電解質包括血鈣、腎功能和肝功能、維生素B12、葉酸水平、甲狀腺素等指標。對於高危人群或提示有臨床症狀的人群應進行梅毒、人體免疫缺陷病毒、伯氏疏螺鏇體血清學檢查。

3、神經影像學檢查

1)結構影像學:用於排除其他潛在疾病和發現AD的特異性影像學表現。

2)頭CT(薄層掃描)和MRI(冠狀位)檢查,可顯示腦皮質萎縮明顯,特別是海馬及內側顳葉,支持AD的臨床診斷。與CT相比,MRI對檢測皮質下血管改變(例如關鍵部位梗死)和提示有特殊疾病(如多發性硬化、進行性核上性麻痹、多系統萎縮、皮質基底節變性、朊蛋白病、額顳葉痴呆等)的改變更敏感。

3)功能性神經影像:如正電子掃描(PET)和單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)可提高痴呆診斷可信度。

4)18F-脫氧核糖葡萄糖正電子掃描(18FDG-PET)可顯示顳頂和上顳/後顳區、後扣帶回皮質和楔前葉葡萄糖代謝降低,揭示AD的特異性異常改變。AD晚期可見額葉代謝減低。18FDG-PET對AD病理學診斷的靈敏度為93%,特異性為63%,已成為一種實用性較強的工具,尤其適用於AD與其他痴呆的鑑別診斷。

5)澱粉樣蛋白PET成像是一項非常有前景的技術,但目前尚未得到常規套用。

4、腦電圖(EEG)

AD的EEG表現為α波減少、θ波增高、平均頻率降低的特徵。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用於AD的鑑別診斷,可提供朊蛋白病的早期證據,或提示可能存在中毒-代謝異常、暫時性癲癇性失憶或其他癲癇疾病。

5、腦脊液檢測

腦脊液細胞計數、蛋白質葡萄糖和蛋白電泳分析:血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者應進行檢測。快速進展的痴呆患者應行14-3-3蛋白檢查,有助於朊蛋白病的診斷。

腦脊液β澱粉樣蛋白、Tau蛋白檢測:AD患者的腦脊液中β澱粉樣蛋白(Aβ42)水平下降(由於Aβ42在腦內沉積,使得腦脊液中Aβ42含量減少),總Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究顯示,Aβ42診斷的靈敏度86%,特異性90%;總Tau蛋白診斷的靈敏度81%,特異性90%;磷酸化Tau蛋白診斷的靈敏度80%和特異性92%;Aβ42和總Tau蛋白聯合診斷AD與對照比較的靈敏度可達85%~94%,特異性為83%~100%。這些標記物可用於支持AD診斷,但鑑別AD與其他痴呆診斷時特異性低(39%~90%)。目前尚缺乏統一的檢測和樣本處理方法。

6、基因檢測

可為診斷提供參考。澱粉樣蛋白前體蛋白基因(APP)、早老素1、2基因(PS1、PS2)突變在家族性早髮型AD中占50%。載脂蛋白APOE4基因檢測可作為散發性AD的參考依據。

診斷鑑別

核心診斷標準:
1、出現早期和顯著的情景記憶障礙,包括以下特徵
1)患者或知情者訴有超過6個月的緩慢進行性記憶減退。
2)測試發現有嚴重的情景記憶損害的客觀證據:主要為回憶受損,通過暗示或再認測試不能顯著改善或恢復正常。
3)在AD發病或AD進展時,情景記憶損害可與其他認知功能改變獨立或相關。
支持性特徵:
2、顳中回萎縮
使用視覺評分進行定性評定(參照特定人群的年齡常模),或對感興趣區進行定量體積測定(參照特定人群的年齡常模),磁共振顯示海馬、內嗅皮質、杏仁核體積縮小。
3、異常的腦脊液生物標記
β澱粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)濃度降低,總Tau蛋白濃度升高,或磷酸化Tau蛋白濃度升高,或此三者的組合。
將來發現並經驗證的生物標記。
4、PET功能神經影像的特異性成像
1)雙側顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。
2)其他經驗證的配體,包括匹茲堡複合物B或1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)。
5、直系親屬中有明確的AD相關的常染色體顯性突變。
病史:突然發病;早期出現下列症狀:步態障礙,癲癇發作,行為改變。
臨床表現:局灶性神經表現,包括輕偏癱,感覺缺失,視野缺損;早期錐體外系症狀。
其他內科疾病,嚴重到足以引起記憶和相關症狀:非AD痴呆、嚴重抑鬱、腦血管病、中毒和代謝異常,這些還需要特殊檢查。與感染性或血管性損傷相一致的顳中回MRI的FLAIR或T2信號異常。

治療詳情

一般治療

AD患者常伴有軀體疾病,而且病程中又可出現新的認知功能障損害和精神症狀,涉及到精神科、神經科、內科各學科等多學科治療。應細緻、定期地觀察病人,對有明顯幻覺、妄想等危險行為者,應及時住院治療,對生活不能自理的晚期病人應建議注相關醫院,同時應向其家屬普及安全和護理知識。應限制外出或陪伴外出。飲食中補充富含卵磷脂維生素A、維生素E、鋅、硒等微量元素的事物,限制鋁的攝入等。

藥物治療

1、神經遞質有關的藥物

1)膽鹼能藥物:現代研究認為中樞膽鹼能系統與學習記憶關係密切,乙醯膽鹼為促進學習記憶的神經遞質。M—膽鹼能突觸為記憶基礎。膽鹼能神經元的退化被認為是造成痴呆的重要病理因素。膽鹼酯酶抑制劑:是AD治療過程中使用最多、歷史最久的一類藥物。通常只適用輕、中度AD無患者,因此其療效依賴於膽鹼神經元的完整程度。

2)非膽鹼能藥物:老年腦功能衰退的原因還與其他神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、γ-氨基丁酸、神經肽等的失衡有關。此類藥物有司來吉蘭、利諾吡啶等。

2、腦細胞代謝激活劑 

此類藥物的作用機制是:

1)增強神經傳遞;

2)調節離子流,增加鈣化、鈉向神經元的內流,減少鉀外流;

3)影響載體介導的離子轉運。

3、腦血循環促進劑 

腦組織對氧及能量的需求量很大,且無儲備功能。有學者的研究表明,AD與動脈血栓密切相關,動脈粥樣硬化越嚴重的病人,患AD的可能性越大。同時,AD病人出現動脈粥樣硬化的比例也大大高於正常人。

1)麥角鹼類:氫麥角鹼:直接作用於DA和5-HT受體,降低腦血管阻力,增強突觸前神經末梢釋放遞質與對突觸後受體的刺激作用,改善突觸神經傳遞功能。腦通:增強腦細胞能量的新陳代謝,增加氧和葡萄糖的利用,改善智慧型障礙,促進DA的轉換,刺激神經傳導,增強蛋白質的合成,改善學習和記憶能力等。

2)其他:提高腦動脈血氧含量,增加腦動脈血氧分壓和血氧飽和度,改善大腦微循環狀態。素高捷療:能促進缺血狀態下腦細胞線粒體的呼吸,提高ATP的產生,激活腦組織功能及網狀內皮系統的功能。銀杏葉提取物:提高腦缺氧的耐受性,增加大腦能量的代謝,清除自由基等。

4、鈣離子拮抗劑 

腦細胞鈣代謝失衡與老化的關係已引起廣泛注意和重視。在含有神經元纖維纏結的腦細胞核來源於AD病人的成纖維細胞,均可見得鈣的堆積。

常用藥物有:

1)尼莫地平:能選擇性地抗樟腦血管,增加腦血流量。在神經元中具有強的鈣拮抗作用,促進受傷神經元的再生,改善學習和記憶能力。劑量為120—180mg/d。

2)鹽酸氟桂利嗪(西比靈):能選擇性地抗樟腦血管,增加腦血流量,從而預防缺血、缺氧引起神經細胞內鈣離子增多所致的細胞損害。

5、神經營養因子 

是耙組織分泌的特異性蛋白分子,有促進和維持神經細胞生長、存活、分化和執行功能的作用,但不刺激細胞分裂。目前嚴重比較深入的藥物有神經生長因子、腦源性神經營養因子等。

6、抗氧化劑 

衰老過程中,腦組織物質和能量代謝異常導致大量自由基產生。AD病人屍檢發現,腦組織中自由基生成增加,脂質嚴重過氧化,線粒體的DNA明顯受損。另外,沉積在AD病人腦中的β-澱粉樣蛋白通過對血管的氧化性損傷可導致神經變性作用。常用的抗氧化劑有蝦青素、輔酶Q10、維生素E、花青素、葉黃素、司來吉林等,其中以蝦青素抗氧化力最強,植物提取的純天然抗氧化劑可長期服用,能延緩AD的發展過程。

7、雌激素 

美國的一項研究發現,雌激素替代療法可以明顯延緩AD的發射,但其作用機理尚不清楚。能否推薦雌激素療法用以延緩或防止AD,尚須進行前瞻性臨床試驗,以期了解雌激素的劑量和用藥時間,以及對老年絕經後婦女的安全性。

8、中醫 

自古就有文獻記載一般多從腦、心腎等不同臟腑及氣、血、、火、郁等病機論治。近年日本對AD病人套用當歸芍藥散、鉤藤散及黃連解毒湯等從郁、風、熱、毒等角度進行研究,認為AD有一定改善學習記憶功效。

針對療法

1、3R智力激發法。

1)1R:往事回憶——用過去事件和相關物體通過回憶激發記憶;

2)2R:實物定位——激發老年痴呆者對於其有關的時間、地點、人物、環境的記憶;

3)3R:再激發——通過討論思考和推論激發病人智力和認智慧型力。

2、球體塗色法。直徑20cm的圓球被曲波線劃成6個區,塗紅、黃、藍三種顏色,不能相鄰的兩個或幾個區均塗一種顏色,不限時間。

3、血管弱雷射照射法。He—Ne雷射(λ=832.8nm)≤輸出5mV,通常1.0—2.5mV,可善由衰老所致的多系統失調,使神經遞質、生物胺類受體功能得以恢復。

4、亮光療法。用於治療AD患者的睡眠與行為障礙。AD患者的睡眠覺醒節律破碎而零亂,白天睡眠時間增多,夜間睡眠時間減少。方法:每天上午9-11時,採用3000—5000LX的全光譜螢光燈照射,燈距1m,持續4周,可提高警覺水平,減少白天睡眠時間,使夜間睡眠得以整合,減少引起的異常行動。

預防介紹

阿爾茨海默病 阿爾茨海默病

1、診斷AD後平均生存期為6—8年,由於還沒有特別有效的藥物可以逆轉或終止疾病的發展,所以護理工作就特別重要。絕大多數痴呆病人和病人的絕大多數時間需要在家庭得到護理,而且病人多半(約70%)死於感染。

因此家屬和家政服務員學習、掌握護理技能十分必要。對病人要哄,不可給予刺激,讓病人生活在和睦的氣氛中十分必要。要預防感染,有感染早醫治。

2、AD的預防正在受到重視,流行病學研究顯示女性、曾患甲狀腺疾病、頭部外傷、文化程度低和從事簡單勞動都是一些危險因素。絕經後的女性老人在醫生指導下套用雌激素,可減少AD發病率,但是預防智力下降的最可靠最主要的辦法是多用腦,多用腦可激活神經元的功能。

老年朋友除做適當體力鍛鍊外,有興趣、有條件的還可以參加各種學習,如電腦、外語、琴棋書畫和參予適當的社交活動,保持活力或健康的老年是可以爭取的。與安心感等藥物以外的手段也被認為對患者的失眠,不安等症狀有效。

護理方法

1、幫助料理病人的日常生活。痴呆老人在日常生活方面自理能力差,家人要求他們按時起床和就寢、進餐,使之生活接近正常規律。維持良好的個人衛生習慣。要求早晚刷牙、洗臉,勤剪指甲,定期洗頭、洗澡,勤換內衣、被褥。白天儘量進行一些有益於身心健康的活動。病人往往有睡眠障礙,要為病人創造入睡條件。

2、加強病人的功能訓練。必須強調,幫助病人料理個人生活,並不是什麼都去幫病人做,其含義是進行督促、檢查和指導,其目的是為了保障病人生活上的需求,訓練其生活自理能力,延緩智慧型衰退。

3、注意安全護理。不要讓患者單獨外出,以免走失,衣袋中最好放一張寫有病人姓名、地址、聯繫電話的卡片或布條,如萬一走失,便於尋找。家裡電源、刀剪等危險品應放在安全的地方,防止病人發生意外。最好隨時有人陪護。

4、改善家庭環境。家庭設施應便於病人生活、活動和富有生活情趣、使病人體會到家人對他的關心和支持,鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。

生理學常見疾病

人體主要體統包括:心血管、呼吸、泌尿、生殖、神經系統、內分泌系統,認識疾病因包括以下幾個方面:疾病的病因、發病機制和病理改變,以及各系統疾病在發展嚴重時可能出現的共性病理過程。 

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