糖尿病腎病

糖尿病腎病

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病引起的嚴重和危害性最大的一種慢性併發症,是糖尿病全身性微血管病變表現之一,臨床特徵為蛋白尿,漸進性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現嚴重腎功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

基本信息

疾病簡介

廣義的糖尿病腎臟病變包括感染性病變和血管性病變。感染性病變有腎盂腎炎和腎乳頭壞死。血管性病變分微血管和大血管病變,大血管病變包括腎動脈硬化(累及主幹及分支)和腎小動脈硬化(累及人球和出球小動脈)。微血管病變是指腎小球硬化,分結節性、滲出性和瀰漫性三種,三者可單獨可合併存在,上述改變中,最典型的是結節性腎小球硬化。我們通常說的糖尿病腎病是腎小球硬化。

發病狀況

隨著我國人口人均壽命延長,生活飲食習慣,結構的改變,糖尿病的患病率呈直線上升趨勢,且由於治療方法的改善,生存時間的增加,從而腎臟及其它併發症也增加。據最新統計,中國約有5000萬人正面臨著糖尿病的威脅。在美國,糖尿病腎病占終末期腎功能衰竭的首位,約為35%-38%。Ⅰ型(IDDM)糖尿病發生糖尿病腎病比例較高,約為35%-50%,Ⅱ型(NIDDM)發生率約20%左右。但由於糖尿病患者中,Ⅱ型病人發病率遠超過Ⅰ型,故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。糖尿病腎病在中醫學文獻中,既屬消渴病,又歸屬於腎病範疇內的水腫,尿濁,脹滿,關格等疾中,病機則以腎虛為主,初期精微外泄,久則氣化不利,水濕內停,甚則濁毒內蘊,髒氣虛衰,易生變證,總屬本虛標實之病。

病因

糖尿病腎病示意圖
糖尿病腎病是由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙,而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟這些損害可以累及腎臟所有的結構,但只有腎小球硬化症與糖尿病有直接關係,又稱為糖尿病腎病,是糖尿病全身性微血管合併症之一。糖尿病病人一旦發生腎臟損害出現持續性蛋白尿則病情不可逆轉往往發展至終末期腎功能衰竭。糖尿病腎病已成為糖尿病病人主要的死亡原因。

糖尿病腎病多見於病程10年以上的糖尿病患者,蛋白尿是糖尿病腎病最早表現,發病機制十分複雜,尚未完全闡明。研究資料顯示糖尿病腎病的發病機理是多因素的,主要有以下幾個方面:

1、腎血流動力學異常

在糖尿病腎病發生中,起關鍵作用,甚至可能是始動因素。

(1)高血糖時,腎小球內高灌注,高濾過狀態,跨毛細血管壁壓力增高,使系膜細胞擴張,上皮細胞足突融合和產生緻密小滴,腎小球上皮細胞從基底膜上脫落。(2)腎小球基膜Ⅳ型膠原信使糖核酸增高,使基膜增厚,最終形成系膜的瀰漫性、結節性病變,發生腎小球硬化。(3)在壓力增高的情況下,蛋白濾過增加,亦可沉積於系膜區和腎小球基底膜,促進基質增生,形成惡性循環,並可造成結節性和瀰漫性腎小球硬化。

2、高血糖症

糖尿病腎病糖尿病腎病

糖尿病腎病發生與高血糖密切相關,血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發生髮展,良好的血糖控制可明顯延緩其發展。高血糖及糖基化終產物生成增多後引起系膜細胞增生細胞外基質增多,系膜擴張,腎小球基底膜增厚等。

3、遺傳因素

多數糖尿病患者最終不會發生腎臟病變,一些長期血糖控制良好的患者中同樣可出現糖尿病腎病。葡萄糖轉運蛋白-1(GLUT1)是腎小球系膜細胞上的主要葡萄糖轉運體。最近有研究發現,糖尿病患者不同個體間系膜細胞GLUT1選單達及調控上的差異有可能是部分患者易患腎臟損害的因素之一。而且糖尿病腎病的發生還表現出家庭聚集現象,在一些有高血壓家族史的糖尿病患者中,糖尿病腎病的發生率也明顯高於無高血壓家庭史的患者。此外,在不同種族間糖尿病腎病的發生率也存在著差異。這此均表明糖尿病腎病的發生與遺傳因素有關。

4、高血壓
與糖尿病腎病發生無直接關係,但原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿期時血壓升高后可加速糖尿病腎病進展和腎功能的惡化,加重尿白蛋白的排出。

糖尿病腎病的預防

糖尿病腎病即糖尿病腎小球硬化症,是糖尿病最主要的微血管併發症之一,也是導致慢性腎功能衰竭的主要原因之一。
1發現“三多一少”症狀(即多尿,多飲,多食,體重減輕)時,應及時到醫院就診,確定為糖尿病時,要配合醫生治療,以免耽誤病情。
2調整生活規律。糖尿病屬於慢性病,生活規律非常重要,在身體允許的情況下,要按時起居,有利於糖代謝。
3堅持適當的運動。適當規律的活動是治療糖尿病的一種重要手段,可以採取多種活動方式。
4注意飲食有節,不要暴飲暴食,否則可導致血糖,尿糖的極大波動,破壞機體的平衡狀態,少吃油膩和煎炸食物,適量吃雞,魚,瘦肉,多吃蔬菜,避免飲酒。另外糖尿病病人外出時應隨身攜帶一些點心和糖果,以免發生低血糖。
藥物治療方面:西藥如(拜糖平,優降糖,二甲雙胍等)雖然降糖很快,但是西藥添加很多化學物質,對人體有很大的副作用,會引起很多的併發症,如心臟病,腎衰竭等等。中藥(恆濟悅泰膠囊)能夠平穩的降糖,調節人體免疫力。眾所周知,糖尿病的引起是由於人體的胰腺功能出現了問題,而中藥恰恰能夠修復胰島,改善胰腺分泌等功能。

臨床表現

Ⅰ期:以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特徵。這種初期病變與高血糖水平一致,但是可逆的,經過胰島素治療可以恢復,但不一定能完全恢復正常。
Ⅱ期:該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變。
Ⅲ期:又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20--200μg/min,病人的血壓輕度升高,開始出現腎小球的荒廢。
Ⅳ期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大於3.5克),水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴重,對利尿藥反應差。
Ⅴ期:即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白發展為臨床糖尿病腎病,由於腎小球基膜廣泛增厚,腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢,腎臟濾過功能進行性下降,導致腎功能衰竭。

治療

糖尿病腎病檢查治療
(一)內科治療

1.糖尿病的治療:

(1)飲食治療:目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人,在飲食上除限制鈉的攝入外,對蛋白質攝入宜採取少而精的原則(0.6g/kg.d),必要時可適量輸胺基酸和血漿。在胰島素保證下可適當增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。

(2)藥物治療:口服降糖藥 。對於單純飲食和口服降糖藥控制不好並已有腎功能不全的病人應儘早使用胰島素。套用胰島素時需監測血糖及時調整劑量。

2.抗高血壓治療:

高血壓可加速糖尿病腎病的進展和惡化,要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低,舒張壓小於75mmHg。還應限制鈉的攝入,戒菸,限制飲酒,減輕體重和適當運動。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉換酶抑制劑,常與鈣離子拮抗劑合用,也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據病情可適當加用利尿劑。

(二)透析治療

終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療,主要有兩種方式:長期血透和不臥床持續腹膜透析。近來絕大多數終末期糖尿病腎病病人採取腹膜透析,因為它不增加心臟負荷及應激,能較好控制細胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素,操作方便費用節省,但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關於透析時機的選擇宜稍早於非糖尿病病人。

(三)腎或腎胰聯合移植

只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是儘可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。
關於本病的防治,重在預防,預防之道在於防患未然,矯正所有危險因子,包括控制血糖及血壓、戒菸等。在微量蛋白尿階段前,嚴格血糖控制是可以防止腎病變的發生。

(四)補脾益腎“五步固本治療系統”治療糖尿病腎病

第一步:以西醫手段強化降糖治療,控制全身血糖、血脂、血壓血粘稠度,為腎病治療提供良好的全身體環境,並激活胰島細胞,提升機體抗病能力。
第二步:中醫秘方精細化調理,有效的抑制系膜細胞的增生,增加腎小球的通透性。
第三步:辯證施治“微化中藥滲透治療”來逆轉血動力異常,使腎主動脈血流恢復通暢。
第四步:以先進的神經電生理診斷儀精確診斷腎臟自主神經受損程度及受損部位,採取透皮養精法修復受損的神經,實現營養修復神經,使腎小球過濾功能及腎臟代謝功能在健康的自主神經調節下完成病情逆轉。
第五步:綜合調整穩定血糖、血脂、血壓、血粘稠度以及高尿酸,大幅度減輕腎臟代謝負荷,為腎臟的修復和糖尿病腎病病情的逆轉提供良好的內環境。

(五)活血化瘀、清除生新應對糖尿病腎病

隨著糖尿病發病率的日益提高,糖尿病腎小球硬化症即糖尿病腎病也在迅速增加。由於缺少能夠延緩糖尿病腎病進展的措施,患者從早期尿微量白蛋白排泄率提高,到臨床糖尿病腎病出現蛋白尿、水腫高血壓等,腎功能損害常不斷加重,直至終末期腎衰尿毒症,最終難免要接受透析和腎移植。因此,如何阻止糖尿病腎病病情進展,已成為醫學研究的熱點和難點。在這一階段,採取什麼樣的措施才是最佳治療思路?這是廣大糖尿病腎病患者必須搞清楚的問題。

活血化瘀、清除生新治法是糖尿病併發症活血化瘀治法的繼承與發展。中醫學認為:糖尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣,陰損及陽,氣陰兩虛,陰陽兩虛,久病入絡,痰濁、邪熱、血瘀、氣鬱互相膠結,形成“微型症瘕”,使腎體受損,腎用失司所致。石家莊腎病醫院推出了微化中藥活血化瘀散結、修復生新的治則。臨床糖尿病腎病階段,由於腎元受傷,氣化不行,濁毒內生,濁毒可更傷腎元,耗傷氣血,阻滯氣機升降出入,最終可表現為尿毒症“關格”危候。治療則當重視化濁解毒,以保護腎功能為要務。微化中藥滲透治療糖尿病腎病的研究”結果顯示:中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用。可減輕糖尿病腎病腎臟病理,減輕腎小球細胞外基質增生,降低腎小球硬化率。

微化的中藥最主要的作用是活血化瘀通絡作用。糖尿病腎病最主要的病理改變是腎小球硬化,和基底膜的損傷。微化處理後,藥物活性物質選擇性地靶向定位於各級動脈血管,與其緊密融合,促使腎動脈擴張,增加腎臟的有效血液灌注,增加對受損腎小球的供氧,從而改善微循環,促進新陳代謝,從而有效緩解和恢復腎小球的硬化狀態。

經過微化處理後的中藥可充分發揮傳統中藥治病於本特點,使破碎的中藥分子鏈再次有效鏈結,形成新功能的同時。還可針對受損傷的腎小球基底膜,去除沉積在基底膜上的免疫複合物與病變組織,修復受損的基底膜。這一方法主要是修復糖尿病腎病病變的基因和受損的腎臟病變細胞,並激活受損組織細胞內DNA複製,促使受損腎臟結構改變,使受損腎臟功能得到恢復。所以,修復之後,由於引起病變的根本原因被消彌於無形,糖尿病腎病尿蛋白必然會逐漸減少直到消失,且這種消失是隨著病因的清除而消失的,所以很難出現反覆,當然更不存在停藥後症狀的反彈。

糖尿病腎病在前期蛋白尿期失治後很容易發展到腎功能不全、尿毒症階段,導致體內大量“毒素”積聚。祛瘀清除是微化中藥活性物質另一大治療特點,在選擇性靶向定位於病灶後,經過第一階段的擴張腎動脈、增加供氧及改善微循環,與病變組織和免疫複合物緊密融合,對病灶的攻擊力突然暴發,將免疫複合物及增生的系膜細胞、基質、硬化的腎小球等病變組織徹底擊碎、裂解,分解成細小的碎片,隨血液循環代謝排出。這個過程的臨床表現為:尿蛋白、潛血開始減少,血肌酐開始下降,各種化驗指標趨於穩定,只要不受易感因素影響,該階段的清除功能會持久發揮下去。對於糖尿病腎病腎功能不全或尿毒症期具有較好的治療效果。

修復生新過程對於糖尿病腎病腎功能不全或尿毒症階段必不可少的作用,腎功能的恢復有賴於腎臟組織的修復生新。在腎臟經歷了活血、祛瘀的病理演變過程後,開始全面進入生新修復階段。腎臟的病損部分及各項功能得到根本性的好轉,最終使臨床症狀及化驗指標走向正常。

現代醫學治療糖尿病腎病非常重視降糖、降壓等對症措施。降糖治療,糖尿病腎功能不全患者首選胰島素,有時也可用口服降糖藥糖適平,或加用拜唐苹。降壓治療,國外研究發現:血管緊張素轉移酶抑制劑洛丁新可延緩腎衰進展。2001年5月19日,美國高血壓學會第16屆年度科學大會報告了一項被稱為“里程碑”的隨機、安慰劑對照研究,結果顯示血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑氯沙坦,可將2型糖尿病腎病終末期腎病或透析的危險性降低28%。其他降壓藥物如鈣離子拮抗劑、β受體抑制劑(如倍他樂克等)也可酌用。另外,糖尿病腎病腎功能不全出現貧血、感染、心衰、酸鹼平衡失調、水電解質紊亂者, 則應給予相應的對症處理。

糖尿病腎病治療一直是腎病和糖尿病治療專業機構研究的對象。糖尿病發展到糖尿病腎病分階段,腎病的治療更重於糖尿病。糖尿病只要血糖控制後理,十年、幾十年也許不會出現生命危機。一旦出現腎病,腎病危害遠大於糖尿病,腎病不易控制,如有治療不當則會很快發展到腎功能不全或尿毒症。因此,早期進行正確的治療確可延緩腎功能不全的病理進展,改善血肌酐血尿素指標,延長壽命,改善臨床症狀,提高生存質量。

(六)負離子治療

在國際上空氣負離子學科歸屬生物氣象學,它是生命科學的一個重要分支。其致力於研究正、負離子及其他帶電粒子的生物學效應、生物氣象、衛生手段以及氣候療法。早在1903年俄國物理學家索勃洛夫就提出人體受離子電流作用的影響,並首先將離子化空氣用於預防保健與臨床治療。近十多年來,繼續開展空氣離子研究的國家有:中國、俄羅斯、美國、加拿大、日本、德國、丹麥、英國、希臘、波蘭羅馬尼亞和南斯拉夫等。目前,環境污染嚴重威脅著人類的健康,迫切需要淨化生存空間,改善環境衛生,空氣負離子療法日益受到重視,並已成為公共場所、學校、工礦的物理預防措施。
空氣負離子療法是一種具有非特異性和廣譜治療作用的物理療法,也是一種優越的自然療法。其獨特性如下:
1、能夠“異病同治”,可以同時治療多種疾病,無藥物配伍的不良反應,尤其適用於體弱多病的老年人。
2、與任何藥物綜合套用,不僅沒拮抗作用,還能減輕或消除藥物的毒副作用,提高機體對藥物的耐受性,更好地發揮藥物的治療效果。
3、在空氣負離子治療中,只是增加人們與生俱來時時吸入的無須重新適應或解析的自然電荷粒子,故無毒、無害、無副作用。
4、它還是一種休閒療法,辦公、學習、看電視甚至睡眠時均可套用。

中醫治療糖尿病腎病的特點:

1、效果明顯,不需要長期服藥,無依賴性。
2、完全有效防治各類糖尿病的慢性併發症。
3、整體辯證,個體施治,驅邪扶正,提升胰島細胞再生能力。
4、使人體臟器調和、陰陽平衡,恢復良性循環。
5、消除胰島素抵抗,是自體分泌的胰島素或者外源補給性胰島素充分利用到最大化。

預防

本病的早期預防十分重要常見的預防措施有以下幾點:
①所有的糖尿病人病程超過5年以上者要經常查腎功能尿蛋白定性24小時尿蛋白定量並注意測量血壓做眼底檢查
②有條件時應做尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定以早期發現糖尿病性腎病如果尿微量白蛋白增加要3~6個月內連測3次以確定是否為持續性微量白蛋白尿
③如果確定為微量白蛋白增加並能排除其他引起其增加的因素如泌尿系感染運動原發性高血壓者應高度警惕並注意努力控制血糖使之儘可能接近正常若血壓>18.7/12kPa就應積極降壓使血壓維持在正常範圍同時還應強調低鹽低蛋白飲食以優質蛋白為佳。

糖尿病腎病的檢查

(一)尿糖定性是篩選糖尿病的一種簡易方法但在糖尿病腎病可出現假陰性或假陽性故測定血糖是診斷的主要依據
(二)尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μg/min是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續大於200μg/min或常規檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大於0.5g/24h)即診斷為糖尿病腎病尿沉渣一般改變不明顯較多白細胞時提示尿路感染;有大量紅細胞提示可能有其他原因所致的血尿
(三)糖尿病腎病晚期內生肌酐清除率下降和血尿素氮肌酐增高
(四)核素腎動態腎小球濾過率(GFR)增加和B超測量腎體積增大符合早期糖尿病腎病在尿毒症時GFR明顯下降但腎臟體積往往無明顯縮小
(五)眼底檢查必要時作螢光眼底造影可見微動脈瘤等糖尿病眼底病變

護理方法

1.提供一個安靜沒有感染的休養環境。
2.向病人及其家屬講解糖尿病的危害,通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變,用藥降血糖目前大多均為西藥控制,如雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類等,這些藥物在快速降糖方面效果顯著,但在預防及治療糖尿病併發症這些方面還是存在一定缺陷的。而傳統的中醫方法,雖然在降糖方面效果會慢一些,但其在併發症治療方面小有成就,目前套用較廣的藥物有恆濟悅泰膠囊等,患者應該及時配合一定的治療方案,治療及其預後。
3.輕病人注意勞逸結合,無高血壓,水腫不明顯,無腎功能損害,蛋白不多的患者可適當參加體育鍛鍊以增強體質,預防感染;對水腫明顯,血壓較高病人或腎功能不全的患者,強調臥床休息,按病情給予相應的護理級別。

護理護理

4.監測體重,每日2次,每次在固定時間穿著相同衣服測量。
5.記錄24小時出入量,限制水的攝入,水的攝入量應控制在前一日尿量加500ml為宜。
6.觀察尿量、顏色、性狀變化:有明顯異常及時報告醫師,每周至少化驗尿常規和尿比重1次。
7.注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結果及腎功能變化:如有少尿、水腫、高血壓、應及時報告主管醫師給予相應的處理。
8.注意觀察病人神志、呼吸、血壓心率的變化:注意高血壓腦病、心功能不全的先兆症狀。
9.密切觀察病人的生化指標:觀察有無貧血、電解質紊亂、酸鹼失衡、尿素氮升高等情況。如發現異常及時報告醫師處理。
10.指導使用胰島素的病人,根據血糖、尿糖計算胰島素的劑量。

飲食調養

飲食原則:既要保證熱量和營養充足,又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質的攝入。飲食原則應:嚴格限制熱量攝入,低鹽、低鉀、低蛋白,補充維生素及微量元素。
一、控制血糖:嚴格限制熱量攝入。
推薦食物:
粗雜糖:如莜麥面、蕎麥麵、熱麥片、玉米面含多種微量元素,維生素B和食用纖維。
限制飲食:
大豆及其製品,但應限量,防止蛋白質攝入過多;
水果及其製品、糖類、蜂蜜、朱古力、蜜餞、甜飲料、冰淇淋、糖制糕點等。
二、控制血脂:
禁忌食物:牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉及富含膽固醇的食物。
三、低鹽:
禁忌食物:熏醬及醃製食品、罐頭、香腸等。
四、低鉀:
禁忌食物:香蕉、桃子、杏、醬油、味素、土豆、山藥、芋頭、菜花、玉蘭片、榨菜、冬菜、蘿蔔乾、菇類、木耳、銀耳等高鉀食品。
五、高維生素:
攝入充足的維生素、微量元素:尤其是維生素B、維生素C和鋅、鈣、鐵等。

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