短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作(TIA)是頸動脈或椎-基底動脈系統發生短暫性血液供應不足,引起局灶性腦缺血導致突發的、短暫性、可逆性神經功能障礙。發作持續數分鐘,通常在30分鐘內完全恢復,超過2小時常遺留輕微神經功能缺損表現,或CT及MRI顯示腦組織缺血徵象。TIA好發於34~65歲,65歲以上占25.3%,男性多於女性。發病突然,多在體位改變、活動過度、頸部突然轉動或屈伸等情況下發病。發病無先兆,有一過性的神經系統定位體徵,一般無意識障礙,歷時5~20分鐘,可反覆發作,但一般在24小時內完全恢復,無後遺症。

基本信息

疾病介紹

自19世紀開始,對短暫性卒中樣發作即有所認識,當時的文獻報導,主要涉及到一些病例的臨床及病理學方面的記錄。如1856年,William Savry描述了一位感染性動脈疾病的婦女,在5年內反覆發作左側肢體無力。對這種發作,過去有過多種定義,如腦間隙性跛行、小卒中、短暫性腦功能不全等。20世紀60年代,短暫性腦缺血發作才替代了其他的定義,並被大家接受。由於對短暫性腦缺血發作的認識是逐漸成熟的,所以對短暫性腦缺血發作的定義也是逐漸完善的。

雖然短暫性腦缺血發作在影像學(CT、MRI)檢查中應該查不出什麼病灶,症狀不重,生活能夠自理,但繼發卒中率、致死率和致殘率都不低,預後很差。統計資料顯示,短暫性腦缺血發作發生腦卒中的幾率明顯高於一般人群,人們形象地把它比作腦中風前奏曲。據報導,短暫性腦缺血發作的病人有三分之一會發生腦卒中,還有三分之一不斷有新的發作;短暫性腦缺血發作發病後兩年,大約有5%的病人會死亡,發病後4年更有約10%的病人會死亡。

病因

關於短暫腦缺血發作的病因和發病原理,目前還存在分歧和爭論。多數認為與以下問題相關:

1.腦動脈粥樣硬化

腦動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的一部分,動脈內膜表面的灰黃色斑塊,斑塊表層的膠原纖維不斷增生及含有脂質的平滑肌細胞增生,引起動脈管腔狹窄。甚至纖維斑塊深層的細胞發生壞死,形成粥樣斑塊,粥樣斑塊表層的纖維帽壞死,破潰形成潰瘍。壞死性粥樣斑塊物質可排入血液而造成栓塞,潰瘍處可出血形成血腫,使小動脈管腔狹窄甚至阻塞,使血液供應發生障礙。動脈粥樣硬化的病因主要有:高血壓、高脂血症、糖尿病、吸菸、肥胖、胰島素抵抗等因素。多數學者認為動脈粥樣硬化的發病機制是複雜的,是綜合性的較長過程。

2.微栓塞

主動脈和腦動脈粥樣硬化斑塊的內容物及其發生潰瘍時的附壁血栓凝塊的碎屑,可散落在血流中成為微栓子,這種由纖維素、血小板、白細胞、膽固醇結晶所組成的微栓子,循環血流進入小動脈,可造成微栓塞,引起局部缺血症狀。微栓子經酶的作用而分解,或因栓塞遠端血管缺血擴張,使栓子移向血液末梢,則血供恢復,症狀消失。

3.心臟疾病

心臟疾病是腦血管病第3位的危險因素。各種心臟病如風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病,以及可能並發的各種心臟損害如心房纖維顫動、房室傳導阻滯、心功能不全、左心肥厚、細菌性心內膜炎等,這些因素通過對血流動力學影響及栓子脫落增加了腦血管病的危險性,特別是缺血性腦血管病的危險。

4.血流動力學改變

急速的頭部轉動或頸部屈伸,可改變腦血流量而發生頭暈,嚴重的可觸發短暫腦缺血發作。特別是有動脈粥樣硬化、頸椎病、枕骨大孔區畸形、頸動脈竇過敏等情況時更易發生。主動脈弓、鎖骨下動脈的病變可引起盜血綜合徵,影響腦部血供。

5.血液成分的改變

各種影響血氧、血糖、血脂、血蛋白質含量,以及血液粘度和凝固性的血液成分改變和血液病理狀態,如嚴重貧血、紅細胞增多症、白血病、血小板增多症、異常蛋白質血症、高脂蛋白質血症均可觸發短暫腦缺血發作。

臨床表現

1.頸內動脈系統短暫性腦缺血發作

頸內動脈系統的TIA最常見的症狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等,亦可出現同向性偏盲等。

主要表現:單眼突然出現一過性黑蒙,或視力喪失,或白色閃爍,或視野缺損,或復視,持續數分鐘可恢復。對側肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優勢半球受損出現一過性的失語或失用或失讀或失寫,或同時面肌、舌肌無力。偶有同側偏盲。其中單眼突然出現一過性黑蒙是頸內動脈分支眼動脈缺血的特徵性症狀。短暫的精神症狀和意識障礙偶亦可見。

2.椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作

椎-基底動脈系統TIA主要表現為腦幹、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血,神經缺損症狀。

主要症狀有:最常見的症狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數可有意識障礙或猝倒發作。

疾病診斷

短暫性腦缺血發作發展到腦卒中則治療比較棘手,關鍵是預防,怎樣強調也不過分。短暫性腦缺血發作是腦血管病治療中最有價值的急症之一,一旦發生,必須立即送往醫院治療,因為“時間就是大腦”。正確的治療短暫性腦缺血發作己成為預防永久性腦卒中最有力的措施。早期及時適當治療,可以使大多數短暫性腦缺血發作不發展成永久性卒中。首先進行全面的診療檢查,應強調儘早做以下檢查:①神經影像學和無創傷性都卜勒超聲檢查,確定病人腦組織是否有損傷。②血液檢測,評估血液凝固速度有多快。③心電圖檢查,確定病人有無心臟病發作或是否有心臟節律紊亂。同時需要積極的預防治療;最後進行有關腦卒中危險因素、症狀的宣教,如飲食教育、運動療法教育、藥物治療教育、心理健康教育、功能訓練教育和出院指導等。

疾病治療

目前應根據病人病因、臨床、全身狀況、影像學所見及血液學檢查而選擇個體化的治療。現有的短暫性腦缺血發作的治療有以下幾種:

藥物治療

抗血小板凝聚劑,用於保護腦灌注、預防血栓。①阿斯匹林(Aspirin)腸溶片:首選藥物。推薦小劑量:75mg/d,以晚間10點左右服用為宜。套用小劑量阿司匹林可以抑制血小板環氧化酶,有效預防腦血栓形成,降低短暫性腦缺血發作復發,降低死亡率。小劑量阿司匹林可有效抗血小板聚集,又可減少副作用,有利於長期服用。如阿司匹林不能耐受或不能控制發作,則可選用氯吡格雷或培達。②氯吡格雷:50mg/d。作用和抵克力得相似,但不良反應較小,目前使用該藥物的最大障礙是價格昂貴。這三種抗血小板藥長期服用均可有出血的不良反應,應定期血常規監測。③西洛他唑(培達):抗血小板聚集及擴張血管,一日二次,每次50~100mg口服。④潘生丁加阿司匹林:為唯一被批准的聯合用藥。

抗凝治療

可選用肝素,但應掌握適應症,治療過程中要監測凝血酶原時間,以防出血;低分子肝素不必監測凝血酶原時間,使用安全;華法令可預防非瓣膜疾患的房顫。

溶栓

靜脈給予tPA。適應症:①發病<1h。②頻發短暫性腦缺血發作。③實驗室檢查示血球容積、血小板、PT、KPTT均正常。

外科治療

頸動脈內膜剝脫術(CEA) 和頸動脈成型術和支架放置(CAS)等。目前國外已開展得較多,但其遠期療效尚待觀察,而國內皆未形成規模,只有零散的經驗。

改善腦循環

可使用脈絡寧、複方丹參、川芍、紅花、葛根等中藥提取物,靜滴效果更好。

病因治療

對動脈硬化、高血壓、糖尿病、頸椎病、高黏血症、高脂血症等容易引起短暫性腦缺血發作發作的病症,應採取相應治療措施。

疾病預防

短暫性腦缺血發作的高危人群或者發生過短暫性腦缺血發作的人,日常生活應該注意以下保健:①應了解飲食治療的意義和具體措施。例如,高血脂的病人應低脂飲食,嚴禁攝入動物油,儘量食用植物油,宜選用含脂肪少的食物,避免食用含脂肪多的食物如肥肉、鴨、鵝等,禁食油炸粘膩的食物。②運動可減少脂肪堆積、降低血糖,提高心肺功能,加速血液循環,促進新陳代謝,提高身體綜合素質。運動方式包括散步、慢跑、太極拳、桌球、游泳、划船、球類等。其中甩手倒退走、慢跑等運動安全簡便,適合中老年人。病人在運動時要掌握好強度,循序漸進,每次30~60 min,每日1次。③可在醫生的指導下服用腸溶阿司匹林或潘生丁等,以改善腦循環。同時還可選用作用於血管平滑肌、增加腦流量的藥物,如尼莫地平和腦益嗪等。伴有糖尿病者應積極有效控制血糖;伴有高血脂的病人除了調節飲食結構外,還應儘早使用降血脂藥物。④正確認識疾病,以消除焦慮、緊張和恐懼等不良情緒,從而對治療效果產生積極影響。⑤經過綜合治療,病人肢體的活動功能大多能恢復,但也要經常進行肢體功能鍛鍊。上肢的功能鍛鍊可將雙手撐於身後,使髖部儘可能向前挺出,並伸展整個脊柱。下肢肌力的鍛鍊方法可步行上下樓梯,試著用足跟蹬地;仰臥時雙腿可在空中蹬腳踏車,或臀部抬高做橋式活動等。⑥保持良好的生活習慣,按時作息,避免過度操勞,保持情緒穩定,調整心態,增添生活情趣;還要注意定期複查血壓、血脂、血糖等。

專家觀點

在民間,老百姓一提到短暫性腦缺血發作這個名字,可能很多人就不以為然了,覺得短暫性的腦缺血,沒什麼,一會兒就過去了。其實這種認識是錯誤的。短暫性腦缺血發作無論發作次數的多少和持續時間的長短都預示患者處於發生腦卒中、心肌梗死等疾病的高度危險中,是腦卒中的超級預警信號,應立即採取行動,予積極處理,以減少發生腦卒中的機率,以免延誤病人的最佳治療時機,給病人帶來了嚴重不良影響。

總之,對短暫性腦缺血發作病人應分秒必爭搶救、短暫性腦缺血發作後更加需要長期進行預防腦卒中的治療,這已經成為越來越多的神經科和內科醫師的共識。

檢查

1.血液流變學檢查

主要表現為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均增高。

2.腦血管檢查

如經顱都卜勒檢查、頸動脈B超檢查、數字減影血管造影檢查、MRA檢查等。

3.頸椎檢查

可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。

4.頭顱CT掃描或MRI檢查

觀察顱內缺血情況,除外出血性疾病。

5.心電圖

主要是排除診斷。患者是否有房顫、頻發早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變,如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。

預後

TIA為慢性反覆發作性臨床綜合徵,發作期間可出現明顯的局限性腦功能障礙表現。從而影響患者的生活質量和工作能力,不同程度地削弱患者的社會適應能力。

一般認為:TIA後腦梗死發生率第1個月為4%~8%,第1年為12%~13%,在5年後達24.29%,第1個5年內每年的腦血管病的發生率為5.9%。罹患TIA後,患者對於疾病的預後極為擔心,從而導致焦慮、多疑、抑鬱等情感障礙。負性情緒可影響神經內分泌系統,加重心理狀態的改變。

另外,TIA的預後與高齡體弱、高血壓、糖尿病、心臟病等均有關係,如果不能及時控制TIA發作,可能最後導致腦血管病發作,如果及時治療TIA發作則預後良好。

治療要點

病因治療

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(1)控制血壓;

(2)降底血糖;

(3)降低血液粘稠度;

(4)控制心律失常、穩定心臟功能;

(5)防止頸部過度活動。

藥物治療

(1)抗血小板聚集:腸溶阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶。

(2)抗凝:肝素、華法令。

(3)鈣通道阻滯劑:尼莫地平、尼群地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

手術治療

(1)適用於經血管造影證實頸部血管動脈硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者。

手術方法

(1)頸動脈內膜剝離修補術。

(2)顱內——顱外血管吻合術。

併發症

(1)並發偏側舞蹈病;

潛在併發症

(1)腦血栓形成(腦卒中)

預防

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1、一級預防(指未發生卒中前預防發生動脈粥樣硬化和小動脈硬化)。

2、認真管理血壓。戒菸,戒酒,有中風家族史和其他血管危險因素的人定期查血小板聚集功能。

3、二級預防(指發生卒中後預防復發)。主要服用抗血小板聚集藥物,同時仔細尋找病人中風的危險因素。

4、適當控制脂肪的攝入,飲食忌過鹹,過甜。

相關病例

2013年2月15日,新加坡前總理李光耀因“疑似短暫性腦缺血發作”,伴隨一段時間的心律不齊症狀,入院治療,經醫院治療後,正逐漸康復。

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短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作

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