消化系統疾病

消化系統疾病

消化系統疾病的臨床表現除消化系統本身症狀及體徵外,也常伴有其他系統或全身性症狀,有的消化系統症狀還不如其他系統的症狀突出。因此,認真收集臨床資料,包括病史、體徵、常規化驗及其他有關的輔助檢查結果,進行全面的分析與綜合,才能得到正確的診斷。消化系統疾病的治療既要依靠藥物,也要重視一般措施,包括適當的休息,平衡而營養豐富的飲食。近年開展的一些新藥物或療法如新型H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑治療消化性潰瘍,去氧鵝膽酸與熊膽酸治療膽結石,靜脈內高營養療法的套用等豐富了消化疾病治療手段,消化系某些疾病或其併發症,常須手術治療,內外科醫師的密切協作,常是取得有效治療的關鍵。消化系統疾病在我國發病很高,應當受到重視。

病史

病史在診斷消化系統疾病中十分重要。有些消化系統疾病症狀突出而體徵不明顯,其診斷的確定在很大程度上依靠病史的分析。對待病史首先應著重分析患者的現在症狀。

體徵

全面系統而重點深入的查體極為重要,首先應注意患者的一般情況,有無黃疸及蜘蛛痣,鎖骨上淋巴結是否腫大,胸腹壁有無靜脈曲張及血流方向,心、肺有無異常。腹部檢查更應深入細緻,腹部有無膨隆、蠕動波、移動性濁音、壓痛、反跳痛、腹肌強直、震水音、腸鳴音;如發現腫塊則應了解其部位、深淺、大小、形狀、硬度、表面情況,有無移動性、壓痛、搏動等。肝脾檢查很重要,應注意大小、硬度、邊緣、表面及有無觸痛。注意勿將乙狀結腸內糞塊、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主動脈、腎臟、妊娠子宮誤認為腫塊。此外,在皮下脂肪缺乏的消瘦者,腹壁上可顯現靜脈,不應誤作門脈高壓;腹壁薄弱鬆弛者可見到腸蠕動波,不應視為腸道梗阻。對消化系腸道疾病、老年患者肛指檢查應列為常規,不可忽略。

實驗室及其他檢查

(一)化驗檢查

糞隱血試驗及尿三膽試驗均為簡單而有價值的檢驗方法。胃液分析及十二指腸引流對於胃及膽道疾病可提供診斷的依據。肝功能檢查項目多,意義各異,應適當選擇。細胞學檢查對食道、胃及結腸癌的診斷頗有幫助。腫瘤標誌物的檢查,如AFP、CEA及CA19-9都有一定價值。自身抗體檢查如抗線粒體抗體等對消化系自身免疫性疾病的診斷有一定幫助。

(二)超音波檢查

可顯示肝、脾、膽囊的大小和輪廓,有助於肝癌和肝膿腫的鑑別,還能顯示膽囊結石、脾門靜脈內徑,膽管擴張,以及肝、胰囊腫和腹內其他包塊,檢查方法安全易行,對診斷頗有幫助。

(三)內鏡檢查

可直接觀察病變,由於亮度大,視野清晰,盲區少,操作靈便,用途日益擴大。纖維胃鏡對胃癌早期診斷幫助甚大,由於胃鏡檢查的套用,30%以上的胃癌可能在早期(指癌組織尚未侵犯肌層者)得到確診。ERCP對肝、膽、胰疾病的診斷有很大的幫助。纖維結腸鏡可插入迴腸,而纖維腹腔鏡可幫助診斷肝胰和腹內包塊,確定腹水原因。

(四)X線檢查

消化道鋇餐和鋇灌腸檢查有助於了解整個胃腸道動力狀態,對腫瘤、潰瘍、憩室的診斷有一定幫助,近來套用氣鋇雙重造影已提高了陽性率。膽管膽囊造影有助於了解膽囊濃縮功能,判斷有無結石;經皮肝膽管造影可區別梗阻性黃疸的原因。選擇性腹腔動脈造影對肝臟及其他腫瘤,消化道出血等都有診斷價值。CT和MRI已用於腹內腫瘤的診斷,病人樂於接受。肝靜脈及下腔靜脈測壓及造影,血流量和耗氧量測定有助於柏一查綜合症及肝癌的診斷。

(五)放射性核素檢查

項目日益增多,肝掃描沿用已久,r-照相機、ECT對肝癌等占位性病變可提供診斷依據。近來有人研製用抗腫瘤單克隆抗體標記核素作影像診斷,可幫助診斷肝、胰腺的腫瘤。此外套用放射免疫測定(RIA)還可檢測腫瘤標誌物或消化道激素,對於消化系統的一些腫瘤和疾病的診斷具有很重要的價值。

(六)食管壓力與活力

及膽道壓力測定

測定食管下端腔內壓力,對診斷反流性食管炎很有價值。了解食管各段的活力,對診斷和鑑別食管運動性疾病如食管賁門失馳緩症等很有幫助。通過內鏡插管膽道測壓,對膽道不全梗阻,硬化性膽管炎、膽道閉鎖、乳頭括約肌功能障礙等的診斷均有幫助。

(七)活體組織檢查

肝穿刺活組織檢查,對慢性肝病的確定診斷是最有價值的方法之一。目前多採用細針抽吸法,極少引起出血的危險。小腸活組織檢查,經口腔將小腸活檢器送至空腸或迴腸(可經內鏡引導通過幽門),採取黏膜組織進行病理檢查,對腹瀉和小腸吸收不良很有診斷價值。檢查時應嚴格掌握適應證。此外,內鏡直視下活組織檢查、在B型超聲引導下進行實質性腫塊的細針經皮穿刺活體組織細胞學檢查及外科手術活組織檢查等,均可作出病理診斷。

防治研究方向

內科內科

近二、三十年來,由於細胞生物學、分子生物學、生物化學、內分泌學、免疫學、酶學等的空前進展,以及許多新尖精細技術的建立,使消化系統疾病的病理、病因、發病機理,診斷、防治等方面取得了很大的成就,現在的消化病學已是內科學中一門日臻完善的分支學科。

消化系疾病與全身性疾病關係密切。消化系疾病可有消化道外其它系統或全身表現,甚至在某個時期內會掩蓋本系統的基本症狀,另一方面全身疾病常以消化系症狀為其主要表現或者消化道病變僅是全身疾病的一個組成部分。因此,消化專業醫師必須具備堅實的一般臨床基礎。著眼於病人的整體,進行整體與局部相結合的診治。

舉例

對消化病學的發展起有巨大推動作用的新診斷治療技術很多。如七十年代以來胃腸纖維內鏡的廣泛套用,大大地提高了上、下消化道疾病的診斷水平;隨著新型內鏡如電子胃腸鏡、超聲胃鏡的研製成功和推廣套用,將進一步發揮其診斷作用。近年來,內鏡不僅普遍用於診斷,在治療上也有新進展,如胃腸道息肉的電凝切術,十二指腸乳頭切開術及總膽管內取石術,總膽管梗阻的引流術,食管曲張靜脈硬化劑及結紮治療術,消化道出血的電凝、光凝止血,雷射治療消化性潰瘍,雷射血卟啉治療賁門癌等都已經或行將起著很好的作用。

肝、膽疾病也是我國人民的常見病。肝功能檢查仍是診斷瀰漫性肝臟疾病的重要手段。由於有些老的肝功能試驗特異性差,靈敏度欠佳或其它原因需要淘汰,新的肝功能試驗應予建立,如磺溴酞鈉因易引直全身過敏反應已被靛氰綠所代替。新的酶及其同功酶的檢測如5/-核苷酸磷酸二酯酶及其同功酶、轉氨酶同功酶、鹼性磷酸酶及其同功酶等的診斷價值在不斷探索中。

影像診斷是近年發展很快的一門學科。它將明顯改善肝臟局限性占位性疾病的正確診斷率。如肝臟的超音波顯像診斷技術,由於其對肝組織分辨和明顯提高,且操作簡便,不損傷人體,套用愈來愈廣,發揮作用也愈來愈大。新一代的電算機斷層X線攝影檢查,在肝臟病的診斷中已在迅速推廣中,必將成為重要診斷手段之一。繼電算機斷層X線攝影檢查又一重大新的診斷技術磁共振,對人體無放射作用,且不需造影劑也可有明顯的對比,人體中某些生化差別有時也可從核滋共振圖像上的密度對比中反映出來,因此可能比CT優越。當然,磁共振在肝、膽、胰疾病中的診斷作用尚待繼續研究才能作出全面的估價。

放射免疫測定法是七十年代發展起來而可用以測定人體內僅含10-12克分子/毫升水平的微量物質,如激素、抗原、抗體、生物鹼及藥物等,大大地促進消化系疾病的診斷及病理生理研究,如胃泌素、腸血管活性多肽、胰高血糖素及生長抑素等的測定,對這些激素的臨床意義及其激素腫瘤的診斷已起了很好的作用。我國在七十年代中就用放射免疫法、火箭電泳法檢測甲胎蛋白普查肝癌,由此發現了一批小肝癌及亞臨床肝癌病例,得到了早期手術,獲得了較好的療效。放射免疫法必將套用於其他腫瘤相關抗原的檢測上,套用放射免疫法測定B型肝炎表面、核心、e及delta抗原、抗體等,在肝炎、肝硬化、肝癌的發病機制研究中也已經獲得了一些很有價值的資料。正在研究開發中的生物素一抗生物素酶聯免疫測定法,其靈敏度可與放射免疫法相比,有可能代替後者而得到推廣套用。

從分子生物學基礎上發展起來的基因重組、分子雜交及探針技術,已可用來檢測B型肝炎病毒DNA多聚酶及動物腫瘤的癌基因。若人體胃腸癌也有癌基因的存在並能分離成功,此項新檢查術將很快轉為臨床套用,並將進一步完善某些消化系統疾病的診斷水平與理論認識。

相關信息

消化性潰瘍是常見病。多年來對它的研究雖有許多發展,但對其疾病發生學仍然沒有十分了解。近年來,從前列腺素與胃黏膜保護,胃泌素、生長抑素等胃腸激素,遺傳因素、應激及幽門螺桿菌等方面進一步探索其發病機制,對消化性潰瘍的防治將有改進。

近年來胃癌的防治研究工作雖已取得了一定的成績,但要進行針對胃癌病因而採取預防措施,必須深入進行胃癌病因、發病機理和加強胃癌前期病變的研究。要進一步證明硝酸鹽還原菌、真菌及N-亞硝基化合物的致胃癌作用。此外,胃癌相關或特異抗原的分離,針對相應抗原的人單克隆抗體的製備等可能有助於胃癌防治。

要重視和加強腸病的研究。腸道疾病特別是小腸檢查方法目前尚不夠完善。新的檢查方法除小腸鏡檢查及小腸盲目活檢已有開展外,腸道免疫反應、小腸細菌繁殖及腸道吸收病理生理是今後要研究的課題。

消化系統疾病的治療既要依靠藥物,也要重視一般措施,包括適當的休息,平衡而營養豐富的飲食。在康復階段,應當合理安排生活,逐步作些體育鍛鍊,以增強體質。必須掌握各種藥物治療的指征,副作用和禁忌證。要選擇效高、副作用少、價格便宜、服用方便的藥物。不要濫用藥品,要認識到藥品總有副作用,有些藥品還較嚴重,可加重肝臟代謝負荷過重。對各種可引起消化疾病副作用的藥物,要熟悉其性能,避免或謹慎使用。

近年開展的一些新藥物或療法如新型H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑治療消化性潰瘍,去氧鵝膽酸與熊膽酸治療膽結石,靜脈內高營養療法的套用等豐富了消化疾病治療手段,消化系某些疾病或其併發症,常須手術治療,內外科醫師的密切協作,常是取得有效治療的關鍵。

中醫的“脾胃”,從其生理功能和臨床表現來說,近似現代醫學中的消化系統,對有些消化系統疾病,中醫治療或中西醫結合治療常優於單用西醫治療,應該積極採用,如清胰湯之治療急性胰腺炎,排石湯治療膽道結石等是很有效的。

以上雖然列舉了一些方面,也不足以概括消化疾病防治研究及今後發展的全部內容。消化系統疾病在我國發病很高,應當受到重視。消化系統的惡性腫瘤,胃癌、食道癌、肝癌大腸癌等,它們的早期發現還有很多困難,與肝癌發病相關的慢性乙型及C型肝炎,迄今對它的預防、治療不夠滿意,這些疾病無疑應是重點研究和解決問題之一。

手術治療

手術治療消化系統由消化管和消化腺兩部分組成。 消化管是一條起自口腔延續為咽、食管、胃、小腸、大腸、終於肛門的很長的肌性管道,包括口腔、咽、食管、胃、小腸(十二指腸、空腸、迴腸)和大腸(盲腸、結腸、直腸)等部。 消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在於消化管各部的管壁內,大消化腺有三對唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)、肝和胰,它們均借導管,將分泌物排入消化管內。 消化系統的基本功能是食物的消化和吸收,供機體所需的物質和能量,食物中的營養物質除維生素、水和無機鹽可以被直接吸收利用外,蛋白質、脂肪和糖類等物質均不能被機體直接吸收利用,需在消化管內被分解為結構簡單的小分子物質,才能被吸收利用。食物在消化管內被分解成結構簡單、可被吸收的小分子物質的過程就稱為消化。這種小分子物質透過消化管黏膜上皮細胞進入血液和淋巴液的過程就是吸收。對於未被吸收的殘渣部分,消化道則通過大腸以糞便形式排出體外。 在消化過程中包括機械性消化和化學性消化兩種形式。 食物經過口腔的咀嚼,牙齒的磨碎,舌的攪拌、吞咽,胃腸肌肉的活動,將大塊的食物變成碎小的,使消化液充分與食物混合,並推動食團或食糜下移,從口腔推移到肛門,這種消化過程叫機械性消化,或物理性消化。 化學性消化是指消化腺分泌的消化液對食物進行化學分解而言。由消化腺所分泌的種消化液,將複雜的各種營養物質分解為腸壁可以吸收的簡單的化合物,如糖類分解為單糖,蛋白質分解為胺基酸,脂類分解為甘油及脂肪酸。然後這些分解後的營養物質被小腸(主要是空腸)吸收進入體內,進入血液和淋巴液。這種消化過程叫化學性消化。 機械性消化和化學性消化兩功能同時進行,共同完成消化過程。

胃腸道急症

消化系統消化系統

一些胃腸道疾病可能是致命的,有時需要緊急外科手術治療。這些疾病包括:消化道出血、消化道機械性梗阻、麻痹性腸梗阻(一種腸道正常收縮運動的暫時停止)、闌尾炎和腹膜炎(腹腔內表面層的炎症)。

胃腸道出血

從口腔到肛門整個消化道的任何部位都可能出血,可表現為糞便或嘔吐物中帶血或只能被化驗方法才能探查出來的隱血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。

症狀:可能出現的症狀包括嘔吐血液(嘔血)、解黑色柏油樣糞便和從直腸來的肉眼可見的鮮血(便血)。通常,黑色柏油樣大便來自較高部位的胃腸道,例如胃和十二指腸;黑顏色是因為血液在被排出體外之前暴露於胃酸和細菌的作用所致。大約60ml的血液就能產生柏油樣大便。一次嚴重的出血可產生長達一周的柏油樣大便,因此,持續出現柏油樣糞便並不一定意味著繼續出血。

動靜脈畸形出血

動靜脈畸形出血是由於連線動脈和靜脈的異常血管破裂所致。

胃腸內表面動靜脈畸形的原因還不清楚。但是,已知本病常見於有心臟瓣膜病、腎臟或肝臟病的病人,有結締組織病的病人和經腸道放射治療的病人。這些畸形血管的直徑可從一根魚線到人的小指粗細,容易出血,有時是嚴重出血,尤其在老年人。

腹痛

消化道或腹腔內其他臟器的病變都可引起腹痛,如食管破裂、潰瘍穿孔、腸易激綜合徵、闌尾炎、胰腺炎和膽石症。一些疾病相對較輕,另一些疾病則可能是致命性的。醫生必須決定是立即採取治療措施,或者是能夠等待檢查結果出來後再作決定。

機械性腸梗阻

機械性腸梗阻是腸道完全梗阻或嚴重影響腸內容物通過的疾病。

梗阻可發生於腸道的任何部位。梗阻發生時梗阻部位以上的腸段仍有功能。當腸腔內充滿食物、液體、消化液和氣體時,腸道會腫脹得像一根軟管。

在新生兒和嬰兒,腸梗阻的常見原因是出生缺陷,腸內容物中有堅硬糞塊(胎糞),或腸道自身扭轉(腸扭轉)。

在成人,胰腺癌、潰瘍瘢痕、既往手術、克羅恩病或結締組織的纖維帶纏住腸段等都可能引起十二指腸梗阻。當一部分腸道通過腹部的潛在開口(疝氣),如腹壁肌肉薄弱處膨出並被嵌頓時,也可發生腸梗阻。罕見情況下,膽結石、未消化食物團塊或一大群蛔蟲也可造成腸梗阻。

在大腸,癌腫是腸梗阻的常見原因。腸袢扭轉或大塊糞便(糞嵌頓)也可引起腸梗阻。

如果梗阻阻斷了腸道的供血,這種情況稱為腸絞窄。大約25%的小腸梗阻病例發生腸絞窄。通常,腸絞窄的原因有:部分小腸在腹部潛在開口處嵌頓(絞窄性疝)、腸袢扭轉、腸袢套入另一腸袢之中(腸套疊)。腸絞窄發生僅6小時,即可發生腸壞疽、腸壁壞死,常引起穿孔,進而導致腹腔內層的炎症(腹膜炎)和感染。如不及時治療,病人常因此而死亡。

即使未發生腸絞窄,梗阻部位以上的腸段變得腫脹、膨大,腸黏膜腫脹和發生炎症。如不治療,腸道可穿孔、腸內容物漏入腹腔引起腹腔炎症和感染。

麻痹性腸梗阻

麻痹性腸梗阻(動力性腸梗阻)是由於腸道的正常收縮運動暫時停止而引起的一種腸梗阻。

與機械性腸梗阻相同,麻痹性腸梗阻也使腸內容物在腸道中的運動停止。但是,與機械性腸梗阻不同的是,麻痹性腸梗阻罕有引起腸穿孔者。

麻痹性腸梗阻的原因有感染,或腹腔血管內血凝塊形成而阻斷腸道供血,動脈粥樣硬化或腸道動脈或靜脈損傷而使腸道供血障礙。腸道外的疾病,如腎衰竭或血電解質異常(如低鈣血症或高鈣血症)也可引起麻痹性梗阻。其他原因還有某些藥物和甲狀腺功能低下。在腹部手術後24~72小時,常有不同程度的腸麻痹。

闌尾炎

闌尾炎是闌尾的炎症。

闌尾是小而呈手指狀的管狀突起,位於靠近連線小腸的大腸部位。闌尾有一些免疫功能,但它已不是一個重要器官。在美國,除嵌頓疝以外,闌尾炎是急性腹痛並需要外科手術的最常見原因。闌尾炎最常見的發病年齡是10~30歲。

闌尾炎的病因尚未完全清楚。在多數病例,可能是闌尾腔內的阻塞誘發了闌尾發炎和感染。如果未得到治療,闌尾炎繼續發展下去,闌尾就會穿孔,使含有大量細菌的腸內容物進入腹腔,引起腹膜炎,發生致死性的腹腔內感染。闌尾穿孔也可引起腹腔內膿腫的形成。在女性病人,卵巢和輸卵管可發生感染,從而引起輸卵管阻塞,造成不孕。闌尾破裂還可使細菌進入血流,發生致命性疾病,稱為敗血症。

腹膜炎

腹膜炎是腹腔內層(腹膜)的炎症,通常由感染引起。

腹膜是薄而光滑的一層膜,正常情況下,復蓋著腹部所有器官和腹壁的內面。腹膜炎通常是由腹腔內某一器官的感染擴散所致。常見原因是胃、腸、膽囊或闌尾穿孔。腹膜對感染有較強的抵抗力,除非污染持續存在,否則一般不會發生腹膜炎,腹膜本身也有自行修復癒合的功能。

在有性生活的婦女,盆腔炎性疾病是腹膜炎的一個常見原因。子宮和輸卵管感染可擴散到腹膜腔,包括引起淋病的細菌和衣原體感染。在肝臟和心臟功能衰竭的病人,腹腔內可聚積液體(腹水),發生感染。

手術後,有幾種原因可引起腹膜炎。膽囊、子宮、膀胱或腸道在手術中的損傷可使細菌溢出到腹膜腔內,引起感染。在腸段吻合手術時,也可發生腸內容物的滲漏,進入腹膜腔引起感染。

腹膜透析(治療腎功能衰竭的一種方法)常常引起腹膜炎。其常見原因是經腹腔的液體引流管而引起感染。

在沒有感染的情況下,腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如,胰腺發生炎症(急性胰腺炎)時可引起腹膜炎。同樣,手術時,外科醫生手套上的滑石粉或澱粉也可以在沒有感染的情況下引起腹膜炎。

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