手術

手術

手術(shǒu shù)指醫生用醫療器械對病人身體進行的切除、縫合等治療。以刀、剪、針等器械在人體局部進行的操作,來維持患者的健康。是外科的主要治療方法,俗稱“開刀”。目的是醫治或診斷疾病,如去除病變組織、修復損傷、移植器官、改善機體的功能和形態等。早期手術僅限於用簡單的手工方法,在體表進行切、割、縫,如膿腫引流、腫物切除、外傷縫合等。故手術是一種破壞組織完整性(切開),或使完整性受到破壞的組織復原(縫合)的操作。隨著外科學的發展,手術領域不斷擴大,已能在人體任何部位進行。套用的器械也不斷更新,如手術刀即有電刀、微波刀、超音波刀及雷射刀等多種。因之手術也有更廣泛的含義。

基本信息

概述

手術手術
早期手術僅限於用簡單的手工方法,在體表進行切、割、縫,如膿腫引流、腫物切除、外傷縫合等。故手術是一種破壞組織完整性(切開),或使完整性受到破壞的組織復原(縫合)的操作。隨著外科學的發展,手術領域不斷擴大,已能在人體任何部位進行。套用的器械也不斷更新,如手術刀即有電刀、微波刀、超音波刀及雷射刀等多種。在治療心臟預激綜合徵的手術時,可藉助高功能電子計算機定位。有的手術操作也不一定要進行切割來破壞組織,如經各種內窺鏡取出膽道、尿路或胃腸道內的結石或異物;經穿刺導管用氣囊擴張冠狀動脈,或用雷射使閉塞的血管再通等。因之手術也有更廣泛的含義。但目前絕大多數手術仍以醫師的手工操作為主。

發展歷史

1、了解外科學歷史的重要性
手術手術
外科學歷史對一名外科醫生的成長和訓練是否重要依然存在疑問,相反地,歷史的學習在文藝,哲學等方面的重要作用幾乎不需要再進行論述。顯然醫學的學習是一個漫長的過程,所以必須讓這個過程充滿樂趣。對一個外科醫生來說,歷史的學習有助於提高學習的動力並保持旺盛的精力。把記錄每天的進展,並從歷史的觀點去審視,會從中受益匪淺。事實上,誰也不能將外科學過去的點點滴滴和我們今天的外科手術割裂開來。對一個初學者來說,通過對過去和現在的文化,經濟,政治,社會的了解來進一步理解目前學習的內容也會是非常愉快的體驗。而從業者對自己從事職業的深入了解也會有助於他們從一個全新的角度去審視現在臨床實踐。
在了解我們從事的這個職業的過去中,我們當然更容易理解過去一百年之內的現代手術史,而不是那些更加原始的方式,因為那些更加類似與我們現在的手術。不過,描述現代手術史可比描繪那些19世紀前的外科手術要難的多了,這種難度是多方面的。一個顯著的原因就是基礎科學發展速度的不斷提升以及職業分科的精細化。外科手術的技藝是在穩定地提高的,這種提高的速度越快,歷史紀錄的難度就會越大,可能只有通過冗長的篇幅才能有效地記錄。
2、手術和藥物之間關係變遷
不同於表面看起來那樣,直到十九世紀末,外科手術才真正從醫學中分離出來,成為一門獨立的學科。也是到二十世紀初,外科醫生才成為一種真正意義上的職業。而在這之前,外科醫生從事地範圍是非常狹窄地,並且很多都沒有經過系統地訓練。他們頂多處理一些簡單的骨折,脫位以及膿腫,偶爾完成一些技術難度較高的截肢術,死亡率也是相當高。他們可以為常見而淺表的動脈瘤完成簡單的動脈結紮,切除外在的腫瘤已經可以算是英雄般的行為了。還有一些人致力於肛瘺,疝氣,以及膀胱結石等。早期的接觸梗阻和絞窄疝的處理方式已經出現,人們還通過簡單地切開腹部的皮膚,以及早期的迴腸造口和結腸造口術來處理長時間的腸梗阻。伴有膿毒症的開放性骨折的處理則非常困難,外科手術的死亡率非常驚人。儘管已經有大膽的手術者試圖切開腹部來分離腸道和粘著物,但是腹內手術仍舊基本處於未知的狀態。
儘管缺乏良好的麻醉和無菌概念給病人帶來很多難以預料的後果,外科手術還是被作為一種重要而又有效的治療手段。這看起來很令人困惑,因為在現代手術技術出現之前外科手術中可怕的姿態,狹窄的手術範圍以及預後的極度不良都應該讓人望而卻步。其實這很簡單,外科手術往往只會在那些危重並且需要客觀的解剖分析的病人身上使用。外科醫生觀察需要處理的問題並且在時間允許範圍內通過儘可能理性的手段處理,相反的,內科醫生往往要更加“主觀”地去處理疾病。畢竟處理一些諸如關節炎,心衰,哮喘之類地疾病症狀是非常困難的,因為當時缺乏對這些疾病地病理生理基礎地客觀了解。
隨著18世紀和19世紀初病理解剖學和實驗生理學地突破性進展,內科醫生逐漸可以採取一些更加科學的視角來觀察疾病。處理一些症狀在也不是難以解決的問題,那些急性病理問題也已經被深入地了解了。那些具有難以處理地症狀和體徵地內科疾病發展過程終於可以被實驗生理學解釋或者通過顯微鏡展現它們的病理變化。內科學在十九世紀中葉在疾病分類,診斷和治療上取得了令人注目的成績,比之緩慢和持續發展的外科手術似乎更讓人印象深刻。在十九世紀中葉科學進步和社會現實發生產生矛盾的時候,醫學取得了長足的進步,而外科學在這個階段似乎落後了。直到1846年麻醉被發現以及1870和1880年間防腐和無菌概念的長足發展之前,外科手術的套用遭到了嚴格的限制。但是外科醫生仍然不需要類似於內科醫生那樣的診斷學和病理學上的革命,他們缺乏快速發展的科學知識而通過完美的技術來完成治療工作。
直到1880到1890年間,外科手術前需要的四項基本先決條件終於被制定出來並且被廣泛承認-(1)完備的人體解剖知識(2)控制出血的方法以及保持術中止血(3)通過麻醉來保持無痛(4)對感染本質的解釋以及通過精細技術來營造一個術中的無菌環境。其中前兩條在16世紀就已經被解決了,而後兩條直到19世紀末才得到解決。此後,20世紀外科相關科學技術的快速發展使得外科手術從一門技藝變成了一門真正的學科。標準化的外科研究生教育以及培訓項目幫助從業者掌握所需的科學知識。基礎外科研究實驗室的出現提供了一條理論驗證的恰當途徑,並且使得外科學取得不斷的突破,也使得外科學真正成為一門科學。
3、人體解剖學知識
很少有人能夠像出生於布魯塞爾的AndreasVesalius一樣,在外科手術史中留下如此巨大的影響。他是一名供職於義大利的解剖學和外科學教授,他只能通過人體標本來進行解剖學的教學。尤其是他的解剖學著作的影響力要超過他所有的前輩。最重要的是,他糾正了13個世紀前那些希臘和羅馬的作者們在解剖學上基於動物解剖的錯誤論述。更根本的是他提出了必須由手術者自己來完成解剖標本的製作,而不是傳統的認為交給雜務人員就可以了。這種手把手的教育方式正是Vesalius在解剖學教育上留給後人最大的財富。他的拉丁文著作迅速在高級知識分子中廣泛流傳,並且很自然的在此後的兩個世紀其改編版和新版都成為解剖學的權威著作。
4、出血控制
AmbroiseParé在外科學發展的過程中占據著至高的位置。他在文藝復興時期改變了外科學,並且是最終將原始的外科同現代外科區別開來的代表人物。從1536年一直到他去世之前,他做過法國軍隊的軍醫,也曾在巴黎民間從事外科工作。在當時,很多醫生都發現用熱油來處理新鮮的傷口意義不大,他使用的由雞蛋黃,玫瑰油和松節油組成的刺激較少的油劑給他帶來了名望和榮耀。同時,他可以用方言將他的發現寫進各種不同的書中,使得他的名聲範圍要超過那些受過良好教育的精英階層。他提出在截肢術中,結紮血管的止血效果要遠遠好於大範圍的組織結紮或者使用熱的碘化油。他在著作中認為那些血管斷端應該被結紮地更加緊密,直到出現局部化膿才可以鬆開結紮。他把他的成就歸功於病人和上帝,用他的話來說:“我治療了病人,上帝治癒了病人。”
5、外科疾病地病理生理基礎
在麻醉被發現前三個世紀,大多關於減輕術後痛苦的研究是基於18世紀英國傑出的外科學家,JohnHunter。他一直被認為是最有影響力的外科醫生之一,因為他的工作和他的研究都極具價值,尤其是利用實驗動物來了解外科疾病的病理生理基礎。引人注目的是他更多依賴於自己的觀察發現以及自己的病理學基礎而不是千人的理論完成了他的重要著作。他那超過13000個實例的臨床工作和實驗記錄成為他留給後人最重要的財產,它相當於一個巨大的器官系統倉庫,並通過比較最簡單的動植物直到人類的器官系統來研究它們之間結構和功能上的聯繫。很多年來,他留在英國皇家外科學會的收藏都是世界比較解剖學和病理學的一個重要收藏。但是第二次世界大戰中德國人的空襲會壞了大部分Hunter的收藏。
6、麻醉
從很久很久以前開始,如何完成一次無痛的手術都是外科醫生的一個重要課題。在使用早期麻醉劑的年代裡,外科醫生必須儘量快地完成手術而不是更多地考慮手術的臨床效果。同樣的,病人也大多拒絕延長他們的手術過程而使得他們感受到劇烈的疼痛。大麻,曼陀羅花,鴉片之類的止痛劑,麻醉劑以及催眠劑被人們使用了上千年,但是在麻醉得到進一步發展前,全身性的或者侵入體腔的手術是難以出現的。
隨著解剖學和外科技術的進步,外科止痛的發展變得更加的迫在眉睫。早在1830年氯仿和氧化亞氮已經被發現了並且作為一種神經麻醉劑廣泛流行,在美國更是尤其顯著。年輕人們享受著這些東西所能帶來的欣快感,並將這些氣體廣泛傳播到鄉村,城鎮。很快牙科醫生和內科醫生就發現這些可以緩解疼痛的東西同樣可以在外科手術和拔牙手術中套用。1846年的十月16號,一個波士頓的牙科醫生勸說麻薩諸塞州總醫院的外科生Warren在一台頸部的先天性血管瘤手術中套用麻醉乙醚來施行無痛手術。在這台手術之後,Warren因此名揚天下,並且說了一句廣為流傳的話:“紳士們,這可不是騙你們的喔.”
很少有一個醫學發現的流傳速度像吸入麻醉這么快,這個發現在美國和歐洲極為快速地變得廣為人知,也宣告了一個外科新時代的到來。在波士頓的第一例手術完成後,乙醚迅速在世界範圍內得到廣泛套用。但是儘管它減輕了病人在手術中的痛苦,也減少了手術者在手術中的疑慮,但是他並沒有顯著擴大外科手術的範圍,這種擴大直到防腐和無菌概念被廣泛認知後才出現。麻醉使得外科治療方法的可行性大大提高,但是它還是沒有解決第四個問題,即衛生防腐問題。
到十九世界中葉,外科手術因為它的實效性,技術性和結果的易衡量性得到病人和醫生的廣泛推崇,畢竟外科手術看起來就像一鬥神奇的技藝:在自願條件下進入病人的身體,看看病人深部的表現,與病魔直接鬥爭。這種神奇往往和宗教聯繫在一起,人們總是懷著又敬又畏的情緒去審視外科手術。其實外科醫生只是幫助自然機體繼續它破壞和重建的工作而已,這樣的理解才是恰當並且應當廣泛傳播的。
7、防腐,無菌以及感染的本質
從很多方面來說,防腐和無菌都要比麻醉對外科學的發展有著更加重要的影響。確實,沒有疼痛使得手術可以以更加合理和有效的方式進行,並且使得時間不在成為手術的一個重要考慮因素。然而及時沒有麻醉,手術仍舊是可以進行的,但是沒有防腐的話,大部分手術是因死亡而不是疼痛而結束的。外科學的進步需要麻醉技術和防腐技術,但是相比較而言,防腐技術的影響更大。
在世界外科史的發展過程中,有很多個體扮演了重要的角色。例如英國外科醫生Lister,因為他科學而系統地闡述了外科手術和傷口處理中如何進行防腐。他借鑑了他人在發酵和微生物學上的經驗,設計了一種適用於外科手術的防腐方法,從而使得外科手術能夠被更加安全地採用。
顯然對他來說,在外科手術中套用加熱方法來殺死細菌是不可行的。所以他轉向化學防腐法,在經過多次試驗後,最終決定使用石炭酸。到1865年,他一直在使用石炭酸滴注到傷口或加到敷料上的方法來防腐。他將最終對敷料製作的發展作出傑出的貢獻,包括敷料的製作和保存以及選用何種防腐溶液等。儘管石炭酸噴霧裝置被認為是Lister人生中最大的成就,但它最終還是被其他防腐物質所替代。Lister不僅僅把石炭酸用在傷口和敷料上,他還將它噴灑在手術台周圍,除了手部的消毒外,他還提出把手指浸入石炭酸中完成消毒的過程,因為他一直錯誤地認為僅僅通過洗滌手部會在縫隙中留下細菌生長地空間。
Lister的另外一個傑出成就是無菌的可吸收縫線,他認為傷口深部的化膿是由於先前被污染的絲線所引起。他發明了超過之前所有縫線的碳酸腸線,以便他將傷口外的線剪得很短,從而使得傷口縫合更加緊密,並且可以將線頭排出。
手術手術
Lister消毒法被廣泛接受是一個緩慢而曲折的過程,這其中的原因很多。首先Lister頻繁對方法中的程式作出變動使之顯得雜亂無章。此外這種方法中對石炭酸的使用繁雜而又浪費時間。其三,很多早期防腐的試探性做法都遭遇了慘痛的失敗使得外科術者很難重複Lister取得成功的方法。最後,也是最重要的是,Lister的方法的理論基礎完全建立在微生物學的基礎上,而很多現實主義的外科術者很不情願去接受這樣一個理論假說。
德語區的外科術者以專業精神而著稱於世,他們最早抓住了細菌學和微生物理論。於是他們成為最早廣而傳播Lister的消毒理論的群體,同時他們擯棄了他的噴霧器而採用高壓消毒蒸鍋來進行消毒。熱力消毒法的實行使得無菌圍裙,帷簾,設備和縫線的製備成為可能。相似的,面罩,手套,帽子和手術長裙也被很自然地發展出來。到19世紀90年代中期,在歐洲的手術教學中粗糙的無菌操作已經越來越少被看見了,同時無菌理論也在漸漸地被美國地外科術者所完全接受。到第一次世界大戰時,對Lister的貢獻的最後懷疑也煙消雲散了。因為在戰爭中的緊急情況下,即使最普通的手術器械的消毒也變得無比珍貴,並且使得無菌理論最終在世界範圍的醫療組織和外科術者中得到公認。
8.X光技術
WilhelmRoentgen的研究在十九世紀後期對外科學的發展起到了巨大的影響,它在1895年第一次發現了X光。他致力於研究有些金屬鹽類經過光照後會產生的某種磷光,偶然發現當電流通過真空管時會產生一種閃著綠光的紅光,這種奇怪的現象在電流停止後依舊存在,他發現光照射到的螢幕被染上了螢光物質。經過對整個過程的細緻分析,他發現可能是一種不可見的並且可以穿透木材,金屬,以及其他材料的光造成了這種現象。最激動人心的事它同樣可以穿透人體柔軟的部分從而將骨骼的圖象留在某種特殊的照相底片上。這項技術被迅速地大範圍套用,在外科中也是,被廣泛地用於診斷以及對骨折,脫位,和異物地判斷。
9.20世紀外科學的轉折
到19世紀90年代末期,科學,政治,社會經濟和技術的發展已經為外科學引人注目的突破和進步奠定了良好的基礎。外科醫生們終於穿上了防菌的白大衣,手術台也裹上了防菌白布,並且用充滿二氯化物的水池來清洗外科器械。總之,突然間整個外科手術變得乾淨整潔,並且在整個手術過程中再也沒有隨便的環節。這些改進都是非常成功的,但並不主要因為醫生們從根本上發生了變化,而是由於整個醫學及它的科學性已經產生了不可逆轉的變化。唯心主義和江湖醫術以及那些早期醫學的教條主義已經很難在現代科學為基礎的醫學中發揮影響了。
隨著20世紀的到來以及四個臨床基本條件的實現,以下一些科學家在這個時代為外科學的進一步發展作出了卓越的貢獻:包括很多英國人,德國人,法國人,以及相當一部分美國的外科醫生。可是外科醫生仍舊在職業上和社會生活中感受到一定程度的不適,有些自以為是的科學家依舊認為外科手術只是一門低等而原始的手藝而已。
越明顯的是要向大眾證明外科學的科學基礎,研究模型,理論概念,和確實有據的臨床套用缺一不可。如果你想發明一個新的術式,必須在實驗外科中得到更加滿意的結果,並且在各個相關方面都得到肯定。最重要的是,一個外科治療建議的科學技術必須包括過去的經驗數據,並且通過一種被國家或國際所承認的方式來進行收集和分析,並且遠離個人的主觀假設。與之前不可解釋的學說相比,科學會成為一種治療是否確實有效的最好鑑定者。然後,外科學者必須緩和社會對外科手術的恐懼心理,而使外科手術成為人們可以廣泛接受的一種常用治療手段。這並不輕鬆,因為外科手術首先給人們留下的印象往往是身體的不適和各種各樣的併發症,人們很難看到一些正面的東西,即外科手術往往消除了潛在的病變可能。因此,此後可外科學家們在20世紀初所取得的最大成就就是是外科手術被接受為一種正當科學的治療行為,並且在疾病治療中是不可或缺的。
10.手術科學的進步
在這個外科學發展是上最重要的時期,WilliamStewartHalsted為之作出了重要的貢獻,他為外科學的發展定下了一個科學的基調。他將外科手術的開展定在固定的手術室中,同時保障了個人的隱私,並且保證了實驗室的研究。他在當時是新成立不久的約翰霍普金斯醫學院的外科學教授,他的性格比較複雜,但是這個冷漠而沉默的人對外科學造成的深遠影響卻被廣為傳播。他開創了一種全新的外科手術方式,讓人們看到解剖學,病理學,生理學和動物實驗的研究可以使外科手術變得更加精細合理,他取得了傑出的成果。
他向猜疑的公眾證明,一套明確的操作規則可以在包括外科基礎實驗室到臨床手術室的範圍內建立起來。他還為外科學的地位作出了重要的貢獻,他證明在這世紀之交,也是醫學教育發生革命性變化的時期,外科學作為一門學科其在重要性和聲譽上與其他貌似更加學術和研究性的領域是等同的。比如說,解剖學,生物化學,生理學,病理學和內科學。
他個人創立和傳播了一種新的極具特點的外科學體系,這種體系更像是一種外科學校體制。他的方法改變了整個外科學世界,他的工作手法甚至被稱為Halsted原則,並且得到了廣泛的接受和承認。他將外科手術從強調技術上的完美和速度轉向追求一種更加精細和安全的手術方式,儘管可能有時候要稍微緩慢一點。他的努力很大程度地幫助外科學實現了一種自我補益式的轉變,是外科手術從一種輔助治療手段成為臨床必須的方法。
儘管他的行為方式非常低調,但他在臨床和基礎研究上作出的傑出貢獻從數量到範圍都是極大的。他創立的外科醫生培養體系不僅僅是第一個此類的項目,而且其在主要教學目的上也是獨一無二的。他渴望創立一所外科學校來逐漸傳播他認為可靠和恰當的手術原則和手術態度。他的目的是訓練一批能幹的外科教師而不僅僅是一群稱職的外科醫生。他曾經提出要訓練一批最優秀的外科醫生,同時他們還可以鼓動我們國家最優秀的年輕人來學習外科學,將他們的精力和生命貢獻給外科學,來提高外科學的水準。不過不知道他的願望能否算作達成。總之,如果沒有他的傑出貢獻,外科學可能永遠不會得到圓滿的發展而停留在一種半專業半經驗的狀態之中。在缺乏科學和精細的年代裡,外科手術因其英雄式的行為和危險性而引人注意。不過現在,外科醫生們除了保持技術上的大膽外還要追求一種更加細緻的科學態度。現代的醫院基礎上的外科學發展要求更多的醫學證據,同時,現代醫院的架構也使得外科醫生的工作更加卓有成效。無菌技術的進一步發展,實驗室診斷和X光技術的進一步發展,24小時護理所帶來的便利,以及外科住院條件的改善,使得現代的外科醫生可以在一個方便而完備的手術室中輕鬆地完成手術。
顯而易見地是,無論是醫院地管理者還是整個醫學界都意識到面對緊急情況時外科醫生顯然比內科醫生更加有效,因此,越來越多的醫院開始投入更大的精力在外科的建設和外科人員的培養上。幾個世紀以來,外科手術都在陽光或者蠟燭光下完成,而現在,電燈為外科手術提供了更加可靠和穩定的光源,從而使得外科手術可以在任何的氣候條件下完成。
11.國際化,外科學會和雜誌
隨著外科學的綜合發展,以及外科醫生們跨越重重大洋來互相學習,國際化成為外科學發展的潛在主題。1914年,Halsted和HermannKüttner在一個德國的小城進行了第一次正式的外科醫生間的交流。這項外科學教育上的實驗標誌著外科學已經真正具備了國際精神。人們深信,年輕的外科醫生可以通過在自己的國家或者國外觀看外科手術來更快地進入成熟。
在外科學不斷專業化的進程中,一個國際性的外科學組織和一本定期刊發的外科學雜誌應運而生。最重要的是,這個專業的國際組織將個別醫生提出的改進匯集成公認的成果並將之刊印,共享。不同於過去外科醫生的保守,這個全新組織的成員非常看重在會議上彼此的交流。通過這樣的交流,不僅他們的同輩可以了解他們在學科上的最新進展,而且會議紀錄也可以出版並在整個醫學界中廣泛流行。第一個類似的外科學組織在巴黎成立,並且刊發了第一本外科雜誌。
12.第一次世界大戰
第一次世界大戰前,奧匈帝國和德國一直是外科學中最主要的力量。但是第一次世界大戰給軸心國力量造成了慘重的損失,尤其是德語區的外科術者。歐洲在政治和經濟上進入了一個新的時代,德國從過去的領導者的位子上退下。隨著這場武裝到牙齒的慘烈戰爭造成的巨大人員傷亡,外科學在各個方面都取得了長足的進步。其中最大的成就勿庸置疑就是對傷口感染的處理。戰壕的泥土經過人們長時間的耕種和動物的行為,使得每一個受傷的士兵都成為致病菌可能的攻擊對象。在前線,大量的膿毒症幾乎不可避免,很多保障無菌技術的嘗試都宣告失敗,但是對傷口進行消毒卻被證明是最有效的。
外科學家們嘗試了無數種消毒溶液以及外科敷料。最終,以清創和反覆沖洗為主要原則的傷口處理規範被確定。除了傷口消毒外,其他的外科學成果還包括將X線套用與外科創傷診斷,引人注目的顏面重建術,以及對槍傷造成的骨折的處理方式。
13.美國外科醫師學會
在第一次世界大戰前的美國,外科醫師們組成了許多各色各樣地社會性或教育性的組織。其中最有影響,最重要的是一位來在芝加哥的婦科醫生FranklinMartin在1913年成立的美國外科醫師學會。它的成立在英國愛爾蘭蘇格蘭的外科醫師學會之後,並且要求每一個從事外科的醫學畢業生富於專業精神,民族精神和職業道德。成員們把每一個其他成員都稱為外科醫師學會的同志。最初這個組織的主要目的是為了外科醫師的繼續教育,因此,最初的一
手術手術
些活動都是與繼續教育機會有關的。到1914年每一個申請加入者必須是一個擁有證書的醫學畢業生,並且有三個以上成員的推薦,並且為當地的證書審核委員會所認可。
由於組織明確規定必須有成員的推薦才能進入,很多外科從業者都認為這是一個精英組織,或許它實質上也確實是。但是隨著這個明顯的排斥性政策的確立,不能否認的是很多外科醫生,包括移民,女性,或者某些少數的宗教或民族成員很難得到加入的機會。這種組織內部的偏見,以及對部分外科醫生工作的輕視使得很多優秀的外科醫生始終沒有獲得加入該組織的機會。
20世紀20年代左右,無論對於美國社會還是外科學界來說都是一個成功的時段。畢竟在20世紀美國的外科界為世界外科學的發展作出了比之前更加重要的貢獻。在內科醫生收入不斷增長的同時,外科醫生的地位也由於醫學科技的發展而得到了確定。但是一個問題仍然困擾著外科學的領導者們,那就是外科專科的操作仍舊缺乏一個完整的標準和規範。第一次世界大戰加劇了這種外科專科標準的現實需要,在當時,很多內科醫生自稱為外科專家,但是軍事審查委員會發現他們大多都不合格。以眼科為例,被審查者中超過50%根本無法應付眼科疾病。
一個毋庸置疑的事實擺在眼前,就是沒有一個明確的標準來區分一個合格的眼科專家和一位“佩鏡師”。或者說區別那些經過嚴格訓練和全時工作的眼科專家和那些為經過恰當訓練的眼科從業者之間臨床專業知識上的差別。認識到這種情況的嚴重性,一個專業審核資格的審查委員會誕生了。到1916年,統一的標準出爐,包括最低限度的醫學教育以及口試和筆試。同時,美國歷史上的第一個專業委員會-美國眼科審查委員會也正式成立了。到1940年,另外六個委員會也相繼成立,包括神經外科,整形外科,泌尿外科等。
隨著外科專業訓練的規範化和證書頒發體制的成熟,這種逐漸成長的區分體制將會在未來的醫學以及醫學與整個社會的關聯中發揮重要的作用。行業內從內戰時就已經開始的整合和專業化越來越被認為是現代的醫學所必須的。儘管外科審查委員會只是廣泛地審核受試者的教育程度和臨床能力,但它依舊規範了外科醫生的從業過程。
隨著專業化進程的發展,政治和文化也在外科學中具有越來越重要的影響。這些社會經濟力量在美國醫院體系的現代化和標準化改革過程中表現地尤其明顯。所有以前所謂地“廚房外科”完全消失,大部分小型的私人醫院被那些外科醫生們改作他用。只有在現代化的醫院裡外科手術才可以被恰當地實施,同時術後護理也越來越專業和舒適。因此,美國外科醫師學會以及它不斷增加地成員都確信美國的醫院體系都是最現代和最有效率的。
但是在世界範圍內,外科醫生們正面臨著缺乏一個正式組織的尷尬。這種現象直到1935年世界外科醫師學會在日內瓦成立才得到改善。最初這個組織的初衷是作為全世界各地的外科學會聯繫的橋樑。然而它的一些目的始終沒有完全實現,比如提高外科學的科學性和藝術性,讓全世界的外科醫生們取得更多的共識以及承擔世界範圍內的研究生教育工作。這其中有一部分原因是因為美國外科醫師學會始終堅決反對國際外科醫師學會美國分部的成立和工作。
14.女性外科醫生
外科史上那些女性的外科醫生很容易被遺忘,直到最近,女性想獲得更加高級的外科教育仍然會受到嚴格的限制。主要原因是從20世紀中期以來只有很少的女性外科醫生完成了足夠數量的手術來成為一名技術高超者。因為缺乏效仿的對象和醫院中有限的資源,女性要想成為外科醫生看起來仿佛根本不可能。因而女性外科醫生被迫採取跟男醫生不同的職業策略和不同個人目標才能取得令人滿意的職業成就。
15.美國的非洲裔醫生
關於性別和種族是否影響了外科學的進程依舊存在爭論,但是社會的每一個方面都受到這些因素的影響。所以非洲裔和女性的外科醫生都是這種不公平的無辜受害者,因此他們必須永無休止地去爭鬥來保持自己在外科學上的競爭力。早在1868年第一個外科學部門已經在霍華德大學成立了,但是最早的三個主席都是白種人,新教徒。直到1928年,才有了第一個非洲裔人成為部門的負責人。在當時,所有的非洲裔外科醫生都要在專門指定的醫院受訓,當時最有影響力的黑人外科醫生也因為報導了一例對戳傷患者成功的心包縫合而變得聲名狼藉。
由於很難成為美國醫學會相關的學會會員,在1895年,非洲裔人成立了一個新的學會,國家醫學會。它的外科分部在1906年成立,這個外科組織成立甚至在北美外科臨床學會之前十年(這是美國外科醫師學會的前身)。並且他代表了美國最早的“自我表現”式的醫學教育。
得到外科學會的承認和得到一個專業認證對早期的非洲裔醫生來說十分重要。1913年DanielWilliams成為了美國外科醫師學會會員的訊息迅速在美國的非洲裔外科醫生中廣為傳播,但是非洲裔人想要申請成為會員還是非常緩慢,這說明在這個國家的大部分地方,種族性的歧視還是存在的。直到1940年,CharlesDrew承認他拒絕成為美國外科醫師學會會員,因為這個組織從來沒有完全合理地接納裹非洲裔地外科醫生。
16.現代
儘管第一次世界大戰造成了世界性的經濟蕭條,但美國的外科學還是在1920到1930年之間登上了世界的頂峰。這其中的亮點正是教育制度上的改革,Halsted對外科醫生培訓的重新定義,以及外科學科的發展,這個時代已經是一個科學外科的時代了。外科科學家這個定義已經被廣為接受了。
除了這些外科科學家帶來的公眾對外科學觀感的變化,技術上的不斷精益求精也給外科學帶來了巨大的衝擊。在外科學革命的過程中,外科學從一門藝術到手藝到最終變成了用手來操作的科學。從19世紀的扁桃體刀和碎石鉗,到20世紀越來越複雜的精密器械,這場外科學器械上革命和外科學技術上的革命是齊頭並進的。
外科技術隨著時間而變得越來越精益求精,不過到第二次世界大戰結束的時候,人體所有的器官和區域都已經被探索地差不多了。實質上,經過半個世紀的發展,外科學已經得到了廣泛和良好的承認,而且這個學科最基礎的東西也就是基本手術操作已經完備了。但是,外科學還是有許多未解之謎留給後人。現在外科學的繼續發展需要外科疾病的早期診斷,在惡性贅生物還小的時候就早期發現並且切除,以及更加良好的術後處理以便讓病人耐受更加複雜和冗長的手術。這些想法可以在1924年引進的膽囊造影術中得到例證。這項技術給外科手術帶來了新的改變,它的發現和套用不僅僅提高了診斷的精確度也讓更多的病人選擇外科手術進行治療。要知道,外科學的進一步發展必須要更多的病人選擇外科手術。
這真是外科學一個輝煌的年代,無論在手術室中還是基礎實驗室里都不斷有新的進展。這其中最引人注目的包括1935年發明的用來治療胰腺癌的胰十二指腸切除術和1943年針對消化性潰瘍的迷走神經切除術。甲狀腺手術中注意區分喉返神經的重要性也被指出,人們成功地套用一種新發明地吸引器為機械性腸梗阻解壓等等。
隨著越來越多複雜的外科技術被開發出來,對一個外科醫生來說掌握所有這些技藝以及相關的病理生理知識已經變得不可能了。所以到20世紀中葉,外科學越來越走向專科化,越來越多的醫生嚴格局限在高度分化的專業領域中,這可以說是20世紀外科學最顯著和重要的變化。諷刺的是,美國醫學界在認識外科是獨立於內科之外獨立學科的問題上要遠遠落後於歐洲國家,但是在外科學的專業化過程中卻走在了世界的前列。隨著第二次世界大戰的陰雲籠罩全球,這個進程也在飛快地進行。這場戰爭帶來的社會經濟影響,給了外科醫生一個審視自己以及自己的工作對這個社會的影響的機會。
17.20世紀後半葉
第二次世界大戰後的經濟擴張給外科學帶來了巨大的衝擊,尤其在美國。因為那些戰勝者突然認為醫學是一件非常重要的事情,由此帶來的一窩蜂式的對於醫學的熱衷使得健康產業迅速成為成長最快的產業。大量建成的醫療綜合體不僅僅代表了科技上的進步,同時也生動地展示了美國戰後社會經濟上結構的巨大變化,社會把醫學推倒了一個前所未有的重要地位上。
第二次世界大戰對外科學造成了巨大的衝擊,使得這個職業的從業者迅速增加,在整個國家外科醫生的分布都大大增加了。很多人都是新接受了嚴格的關於創傷手術的訓練,他們迅速地在他們家鄉成為新建設地醫療設施的專科主任。大的城市和社區醫院紛紛成立外科培訓項目,因為他們發現這更容易吸引那些實習醫生和住院醫生。第一次,普通外科的醫師培訓項目超過了其他專科的培訓項目。這些改變也使得更多的學生選擇外科學,不僅僅因為外科醫生拿著最高的工資,同時也因為這個職業受到社會的廣泛敬重。電視系列片,電影,小說,以及經常出現的通過網路傳播的心臟手術實況不斷地吸引這人們投身這項事業。
手術手術
也許這些大眾的認可還算不了什麼,但是在這些年間一共有9位外科醫生獲得了諾貝爾醫學生理學獎可以說明這個社會對外科學的尊敬。
18.心臟手術和器官移植
有兩個臨床上的進步可以代表第二次世界大戰時候的外科學發展,它們同時在公眾中也造成了巨大的反響:心臟手術作為一門專科的成熟和器官移植的出現。它們代表了外科學新的高速發展之路。心臟的魔力遠比醫學的歷史要久遠,在歷史上,人們總把心臟作為靈魂的所在和生命的源泉。這些也意味著在很長一段時間,心臟一直是外科手術的禁區。然而,19世紀刀0世紀,外科學取得了一個又一個進步,逐個地去打開體腔進行外科手術,最後一步就是打開胸腔並在裡面手術。
這些科學技術可以追朔到最早套用直接縫合發來醫治心臟刺傷以及修復不完善地心臟瓣膜。最早在1902年,Hill成功地縫合了一個貫穿一個胸腔的創傷,而直到1940年,胸膜內手術才作為常規手術被採用。在二次世界大戰中,Harkan在戰場上累積了大量移出子彈和彈片的手術經驗,同時還有於心臟和大血管有關的手術,並且沒有造成一例死亡。憑藉他在戰場上得到的經驗,他會同其他的一些比較前衛的外科醫生開市嘗試擴大心內手術的範圍一次來解決二尖瓣狹窄的病人的手術問題。這過程是極為先進的,留下了至今仍在使用的開放分離修復手術方法。
在求得臨床成功的過程中,這些外科醫生們不僅僅面臨著血栓發生處可能的大出血問題,還有那個不能停止的心臟搏動。心臟修復手術在這些問題得到解決之前難以繼續前進。Gibbon發明了一台機器可以在病人麻醉狀態下代替心肺功能,這種機器的本質就是把富氧血不斷輸入循環系統,並且繞過心臟完成循環,這就使得心臟可以空閒下來進行手術。第一台心臟開放手術在1953年完成,這是外科史上的一個重大時刻。Gibbon自己都不會想到自己的發明為以後的心臟手術徹底鋪平了道路,包括先天性心臟缺陷的修復,瓣膜修復和心臟移植。
一直以來,外科學的重心都是切除和修復,隨著20世紀的到來,重建和移植逐漸成為現實。19世紀的經驗現實,皮膚和骨骼組織可以在同一個病人身上進行自體移植,這讓那些在第一次世界大戰中殘廢的傷者可以果斷地採取皮膚移植術,並且把這種手術方法定義為重建。一個美國醫生和一個英國醫生在這些軍事基礎上創立了整形外科來處理複雜頜面外傷,這是一個轉折點,從此以後外科醫生不僅僅可以加強自然地修復力量,還可以改變一個人原來地樣子,例如在1902年出現地乳房成形術。
那么如何取代那些病損地器官呢,畢竟,直到20世紀中葉,成功的器官移植還幾乎只是一個科學夢想而已。在20世紀初,Carrel就發明了新的縫合手術來吻合那些最小的血管,他將他的手術構想在動物身上實驗,他嘗試區移植腎臟,心臟和脾臟。技術上他的手術是成功的,但是一些未知的排斥反應損傷了移植的臟器並且最終導致實驗動物的死亡。到世紀中期,研究者們逐漸發現了這種排斥反應是一種免疫反映,並且想辦法來進行免疫抑制以使得機體接受這些外來的器官。通過那些強力的免疫抑制劑以及一些現代用藥方式,腎臟移植很快得到了實現,不久,其他臟器的移植也逐漸出現,甚至可以將整隻手臂移植上去。
19.政治和社會經濟的影響
1950和1960年代,我們目睹了外科學上最引人注目的偉大成就,然而到了1970年代,政治和經濟的影響使得外科臨床上的成就黯然失色。這是外科醫生們形象分類的開始,一方面,複雜而精細的手術不斷地挽救人們的生命使得外科醫生贏得了巨大的榮譽,另一方面,外界的醫學經濟的批評者,特別是高價的外科手術受到詬病,他們把外科醫生描述為貪婪的,被金錢驅使的,自私的人。這跟醫生之前的無私和神聖的形象形成了鮮明的對比,在專科分科和政府介入健康保障之前醫生的形象都是非常正面的。
儘管在哲學上說起來有些奇怪,但是由於外科學顯著和重要的特點,一部分人認為外科醫生都是英雄,另一部分人卻認為外科醫生是不良詞語,虛偽和貪婪的象徵,這也是社會對醫生的要求這么高。真實的醫生是這樣的,他們做手術時周圍總是充滿了成功的期待,在很短的時間內手術結果就會被呈現出來,拿著很高的收入,以及患者永遠不會得到滿足的要求,他們的任務就是不斷切入其他人的肉體來解決各個方面的問題。這些現象在大眾傳媒和電訊傳播時代表現地更加明顯,外科醫生總是比他們的醫學同時看起來更要負責任,並且常常是醫生中最好或者最壞的象徵。以前的人們無法想像,這些巨大的社會變化對外科學和外科從業者造成的巨大影響已經不是外科醫生自己這個群體所能控制的了,他們無法控制自己的職業聲譽。
20.未來的趨勢
在整個外科學的發展過程中外科手術往往用手術工具和技巧方式來命名,20世紀的最後十年,人們看到了設備和顯影技術史無前例的大發展。這些提高都是以巨大的社會和經濟消耗為基礎的。當然發展還會繼續,這也是外科學歷史教會我們的,至少在技術上這種進步是必然可以預見的,以後將會出現更多更加複雜精細的手術,並且效果也會越來越好,可能最終手術的某些步驟會實現自動化。但是,外科學的起源始終是一項手工的技藝。
在很多方面來說一個外科醫生將來最大的挑戰並不是臨床上的問題,而是如何去理解更好地利用社會經濟力量的影響。在主要的繁華地現代城市幾乎都有一流地外科學院校,但是沒有一個學校敢聲稱他們已經掌握了外科學地全部分支學科。同樣的,現在的那些學科權威也跟以前大不相同了,國家目標和社會經濟的影響已經成為引領外科學發展的最重要的因素。從外科學的歷史中就可以看到,預測是幾乎不可能和沒有意義的。1874年就有人預測說,腹腔胸腔和和大腦將會是外科手術的禁區,幾年後還有人說任何一個試圖去縫合心臟的外科醫生都會葬送自己的職業生涯。
學習我們外科學光輝燦爛的歷史,看看那么多了不起的人,和社會科技的巨大進步,也許不會幫助我們預測未來,但是對我們現在的手術還是有很大的幫助。一定程度上來說將來的外科醫生如果不僅僅想當一個手藝人,那么就要更加深入的去了解這個學科過去經歷的一切。外科學有很多珍貴的遺產,但是它們幾乎要被忘記了,儘管將來外科學成為一門藝術,手藝,還是科學依舊未知,但是至少,我們有一個輝煌的過去。

分類

手術手術
手術可按各種方法分類,常用以下幾種分類。

按學科分類可分為普通外科手術、骨科手術、泌尿系手術、胸科手術、心血管手術、腦神經手術、婦產科手術、眼科手術、耳鼻喉科手術及整形外科手術等。由於外科系統科學的不斷發展,分工更精細,手術種類也更多而專門化。如普通外科中又分出頭頸部、腹部、腫瘤、燒傷和器官移植等手術;整形外科手術也分為以功能為主的整形手術和以美容為主的整容手術,甚至以鼻、眼、乳腺等器官劃分專一的手術。

按病情的急緩分類可分為:①擇期手術。施行手術的遲早不致影響手術效果。如十二指腸潰瘍經內科治療無效,而需行胃大部切除的病例。②限期手術。施行手術時間雖然尚可選擇,但不宜過久延遲的手術。例如胃癌、乳腺癌等各種癌的根治術,或十二指腸潰瘍並發幽門梗阻準備行胃大部切除術等。③急症手術。需在最短的時間內迅速施行的手術。如肝或脾破裂出血、絞窄性腸梗阻、硬膜外血腫、開放性骨折等。準備手術的時間應儘量縮短。

按為達到治療目的而進行的手術次數分類可分為:①一期手術。即一次完成的手術,絕大多數手術均屬此類,如體表腫物切除等。②分期手術。指由於各種條件的限制,需間隔一定時期分次完成的手術。如乙狀結腸扭轉,腸管已有壞死,切除壞死腸段後,因結腸血循環不良,細菌較多,一期吻合不易癒合,故可將兩斷端外置作結腸造瘺(臨時性手術),以後再做二期吻合術(永久性手術)。整形外科用分期手術法,可將腹部皮瓣經上肢轉移到頭頸部。分期手術中,以二期手術為多。

按手術目的分類可分為:①診斷性手術。為明確診斷而做的手術。如活體組織檢查、開腹探查術等。②根治性手術。一般指腫瘤而言。良性腫瘤完整切除即可;惡性腫瘤根治手術則要求將原發灶與相應區域淋巴結一併整塊切除。③姑息性手術。目的是減輕症狀。用於因條件限制而不能行根治性手術時。如晚期胃竇癌作胃空腸吻合術,以解除幽門梗阻症狀,但腫瘤未能切除。

按污染情況分類可分為三類:①無菌手術。指不受細菌沾染的手術。如甲狀腺切除、疝修補、截骨術等。切口多癒合良好,瘢痕小,此即一期癒合。②污染手術。操作中會受到細菌沾染的手術,如胃腸道手術,腸腔內細菌會污染手術區域。經適當處理,如術前腸道準備,術中減少沾染等,多數切口也能獲得一期癒合。有的污染傷口可先保持開放2~3天,以引流分泌物,待無明顯感染時再縫合,常可達到近似一期的癒合,這稱為三期癒合。③感染手術。指在已感染的部位進行操作的手術,如膿腫切開引流等。感染傷口要通過肉芽組織增生達到癒合,這稱為二期癒合,又稱瘢痕癒合。

注意事項

手術手術
手術適應症也稱手術指征,指適合做某種手術的病痛。如胃大部切除術適合於治療胃十二指腸潰瘍和胃癌。手術禁忌症指不宜做某種手術的情況。例如疝部位皮膚的感染病變,是疝修補術的禁忌症。

手術體位手術時病人的體位應以便於操作,而患者又能耐受為原則。多數手術採用仰臥位。其他尚有俯臥位(如脊柱、肛門手術)、側臥位(如某些開胸手術)、坐位(如扁桃體摘除術)、截石位(適於肛門、會陰、陰道等部位的手術)、特倫德倫堡氏位(垂頭仰臥位,頭低腳高,小腸、大網膜等移向上腹,適於盆腔臟器的手術)等。

無菌術無菌手術切口絕大多數都能癒合良好,但細菌普遍存在於人體和周圍環境中,所以要採取措施,防止細菌進入傷口。無菌術就是這種預防措施,包括滅菌法、抗菌法和有關的規章制度,也就是平時所說的消毒滅菌。

滅菌法用物理的方法,徹底消滅手術器械和敷料上的細菌,常用的方法有:高壓蒸氣滅菌法、煮沸滅菌法、火燒法(見消毒)。

抗菌法指套用化學方法消滅細菌。

①浸泡消毒法。用於銳利器械、塑膠、矽酸製品或內窺鏡等。常用藥液有0.1%新潔爾滅或洗必泰溶液,用於刀、剪、針等器械,浸泡30分鐘即可。加0.5%醫用亞硝酸鈉,可防鏽。用70%酒精或10%甲醛溶液則需浸泡30分鐘。用器械溶液需浸泡15分鐘,其配方為:石炭酸 20g、甘油266ml、碳酸氫鈉10g、95%酒精 26ml加蒸餾水1000ml。②蒸氣熏蒸法。用於塑膠、有機玻璃等醫療器械及縫合線等,目前多用40%甲醛(福馬林)溶液,置於容量蒸格下,加入高錳酸鉀,熏蒸1小時即可達到消毒目的。

空氣消毒通常用乳酸蒸氣消毒法,每 100m空間用80%乳酸12ml,乳酸倒入容器內,用酒精燈加熱,蒸發後滅火,閉門窗半小時再通風。在破傷風或氣性壞疽污染的手術間,清掃擦洗後,需用甲醛蒸氣消毒,每m用40%甲醛 2ml及高錳酸鉀1g。也可用紫外線燈作空氣消毒,每日照射1~2小時。農村簡易手術室可用5%漂白粉液噴灑後密閉1小時,或用艾葉熏屋。

手術準備

概述

手術手術
手術準備是以化學方法為主的消毒過程,目的是防止手術切口的細菌感染。手術區皮膚消毒範圍一般包括切口周圍15cm的區域,根據具體手術而異。剃去過長的毛髮並清洗後,用2.5%碘酊塗擦皮膚,待乾燥發揮殺菌作用後,以70%酒精將碘酊擦淨兩次,以免損傷皮膚。在嬰兒,面部和外生殖器以及涉及黏膜的部位,可僅用70%酒精塗擦3次;也可用0.1%洗必泰酊或0.1%新潔爾滅塗擦2次,而不用碘酊,因刺激性太強。手術區清毒後根據手術大小,鋪無菌布單,即屬無菌區域。稍大的手術都要鋪兩層以上,因手術時間較長,消毒區的皮膚的毛孔會有潛藏於深部的細菌逸出。

準備

無菌

手術前無菌主要為以下準備:

更衣

進手術室前要換穿清潔鞋和刷手衣褲,戴好口罩和帽子。

刷手

常用兩種方法:①肥皂水刷手、酒精浸泡法。剪短指甲、除去甲緣下積垢,並用肥皂水洗手後,用無菌毛刷蘸煮過的肥皂水刷洗手和手臂,從指尖到肘上10cm處,自下而上,兩臂交替刷洗三遍,每次刷完後以清水沖洗淨,共需10分鐘。再用無菌毛巾擦乾,將水和前臂到肘上6cm,浸泡在70%酒精內5分鐘。②碘伏刷手法。碘伏是碘與一種載體的化合物。肥皂洗手後,用無菌毛刷蘸0.75%碘伏,刷洗手和前臂1次,共5分鐘,範圍同酒精浸泡法。待碘伏自然乾燥,可逐漸釋放碘,刺激性小,效果可持續2~4小時,方法簡便,已逐漸推廣。其他尚有用0.1%新潔爾滅泡手、氨水洗手法等。

穿戴手術服

穿無菌手術衣方法是將手術衣輕輕抖開,提起衣領兩側,將雙手插入袖內,兩臂前伸,由巡迴護士協助穿上後,兩臂交叉提起腰帶送向後方,由護士在身後繫緊。

多用高壓蒸氣滅菌乾手套。戴法是用左手捏住手套套口翻折部,右手先插入右手手套內,再用已戴好手套的右手插入左手手套的翻折部,幫助左手插入手套內。

在基層,有時用煮沸消毒法消毒手套,此法消毒方便,且能延長橡皮手套的使用次數。戴濕手套時,手套內要先盛放少量無菌水,使手套撐開,便於戴上。戴好手套後,將手腕向上舉起,使水從肘流下。用濕手套時,要先戴手套後穿手術衣;戴乾手套時,則反之。

進行半小時以內能完成的淺表組織手術,如體表小腫物、外眼手術及鼻息肉摘除等,刷手後可不戴手套,不穿手術衣。條件許可時,仍以戴手套、穿短手術衣為妥。如不刷手,則需戴乾手套。

患者的準備

為了手術能順利進行,防止術後併發症,達到預期療效,必須做好手術前的準備工作。

思想準備 正規醫院手術前要進行術前討論,對病情與手術方案作全面考慮,做好病人和家屬的解說工作,向家屬作必要的交待,並簽署手術同意書,使醫護、病人和家屬能更好的理解與配合。

耐受力的準備 包括一般準備和特殊準備。①一般準備。包括測定出、凝血時間,並根據手術性質檢查心、肺、肝、腎功能,測定血型和配血。讓患者進行適應手術和術後變化的鍛鍊,如甲狀腺手術病人訓練肩下墊枕垂頭位;多數病人不習慣在床上大小便,術前應予練習。根據具體手術要求進行一些準備性的操作治療,如結腸、直腸癌手術前3日開始口服腸道制菌藥物。手術前1日理髮、沐浴,更換潔淨衣服,剃除手術區毛髮。再次檢查有無體溫升高、月經來潮等情況。術前12小時禁食、術前4小時應禁止飲水,以防麻醉後嘔吐,引起誤吸或窒息。②特殊準備。有營養不良、高血壓、糖尿病或心、肺、肝、腎功能不良的病人,應根據不同情況進行治療,達到耐受手術標準後,方能進行手術。如糖尿病患者血糖應穩定於輕度升高狀態(100~250mg%),糖尿+~+ + +。需有特殊準備的某些疾病,如甲狀腺功能亢進症要求在甲狀腺功能亢進基本控制正常後,再服用複方碘化鉀溶液1~2周,以減少甲狀腺的血流量,使腺體縮小變硬利於手術。

手術室

進行手術操作的主要場所,設備條件不一,基本要求相似,即地位大小適中,採光通風良好,便於清潔消毒。最好將手術室建立在接近外科病房的一端或樓房的上層,以便於接送病人和管理;儘量安排在朝北的一面,以便能保持恆定、柔和的光線;根據使用目的面積大小不同,一般30m左右;配以磁磚牆和水磨石地。如果用油漆,則以淺藍或淺綠色為宜;要有紗窗。先進的手術室已採用超濾層流裝置;於靠近入口處,最好能有復甦或術後恢復室,在基層或野戰醫院,不能要求過高,達到清潔光亮即可。手術室應有嚴格的規章制度,並定期清潔、通風、消毒。

手術器械

器械

手術器械手術器械
隨著手術範圍的擴展,手術器械也不斷增加、改進和更新,但常用的不外乎刀、剪、針、鑷、鉗、鉤等幾類。

手術刀(scalpel):目前多用活動刀柄,手術時根據需要,選用長短不同的刀柄及不同形狀、大小的刀片。

手術剪(surgicalscissors):有彎剪、直剪和一邊鈍一邊銳的拆線剪;鈍頭的及尖頭的。長的鈍頭彎剪,多用於胸、腹腔深部手術。尖頭的直剪一般用於剪線及淺層組織的解剖。眼科和成形科用的手術剪更小巧而精細。

手術鑷(surgicalforceps):用於夾持組織,以利解剖及縫合。鑷的尖端分為有齒及無齒(平鑷)。齒又分粗齒與細齒。鑷的塵端又分為尖頭與鈍頭。粗齒鑷用於夾持較堅硬的組織,損傷較大;細齒鑷用於精細的手術,如整形手術等。無齒鑷用於脆弱的組織及臟器;精細的尖頭鑷對組織損傷輕,用於血管、神經手術。

縫合針(sutureneedle):簡稱縫針,有直針與彎針,目前中國多用彎針。圓針用於縫合臟器、血管等,損傷較小;三角針前半部為三梭形,較鋒利,用於縫合皮膚、韌帶等堅韌的組織,損傷性較大。

手術鉗類(surgicalclamps):又分多種類型:①持針鉗:或稱持針器,用以挾持縫針,縫合組織。也可用於夾持刀片,協助上刀片及下刀片。②血管鉗:有各種類型,主要區別在於齒槽床的不同,有直、彎、直角、弧形等。常用的血管鉗尖端為平端。用於血管手術的,齒槽的齒較細、較淺,彈力較好,對組織、血管的壓榨作用小,造成的損傷較輕,故稱無損傷血管鉗,其他尚有夾持軟組織的組織鉗(鼠齒鉗)、夾持胃和腸管的卵圓鉗、固定消毒中的中鉗、夾持紗布塊或臟器的海綿鉗(環形鉗)和胃鉗、腎蒂鉗等。

牽開器(retractor):或稱拉鉤,用於術野的顯露,便於操作。有各種不同類型,還有適用各種手術需要的固定牽開器等。除手動拉鉤等,還有自動拉鉤及全方位拉鉤用於腹腔大手術的術野擴張。

吻合器械:部分胃腸道及血管外科已套用胃腸吻合器及血管吻合器來代替針線縫合,簡化操作過程。其器械原理與釘書器相同,故又稱釘合器如端端吻合釘合器、胃腸吻合釘合器等。

設備

高頻電刀已沿用多年,是利用高頻電流接觸組織造成的強大電阻而產生的高溫來切割組織,凝固血管。由於安全有效,設備容易購置,目前仍普遍使用。
雷射對機體有熱作用,壓強作用、光化作用、電磁場作用和生物刺激作用。這種生物效應能使蛋白變性、組織凝固、壞死、炭化或氣化。雷射“刀”主要是利用雷射的熱作用,多用CO2雷射,用強雷射束對病灶施行凝固、氣化和切割,在氣化切割組織的同時,還可止血。雷射具有凝固封閉小血管和淋巴管的作用,因此,用雷射切除腫瘤,出血較少並可減少腫瘤細胞擴散。功率較高的雷射,已套用於肝、胃、腎、腦、骨等部位的手術和燒傷切痂等。由於雷射作用精確,可嚴格控制手術深度及寬度,對周圍健康組織損傷小,手術範圍僅約1mm,術後反應小,故可套用於治療閉角型青光眼的虹膜穿孔術及其他需要精雕細刻的手術。雷射和光導纖維內窺鏡結合製成“光縴手術刀”,用於治療上消化道出血,或對癌瘤、息肉、血管瘤等進行切除、氣化或凝固治療。如對早期隆起型胃癌,有用雷射行根治性治療的報導。還可用來粉碎膽道、尿路的結石、開通狹窄或閉塞處,去除腫瘤;甚至可用以治療血管閉塞性疾患;還能透過眼屈光介質對眼底施行手術,而不用切開任何部位。由於雷射是用光線、器械不直接接觸手術野,感染機會也少。目前在中國雷射手術已應於外科、婦科、五官科、眼科、口腔科、皮膚科、肛腸科及整形等科,並已能自行設計製造各型雷射手術機。
超聲“刀”即利用超聲進行切割。超音波是一種頻率高於2萬赫茲的機械壓力波,由於它方向性很強,其機械能量容易集中,故小能量的超音波常用於診斷體內疾患;外科手術則套用更強大的超音波作非侵入手術刀,利用其振動能和局部轉換的熱能切割組織。如作肝葉切除時,超聲刀可將肝實質“切”開,而保留膽管、血管,以作進一步的結紮處理,較常用於手術刀更迅速而安全。
微波“刀”即利用微波切割。微波電磁場的方向可超高速變換,每秒可達2450×10次,在其作用下,體液中的極化的電介質分子也隨之轉換方向,在局部組織產生電介質熱。因此微波有凝血、止血的效果。微波刀套用於實質器官的手術,如肝、腎、脾、肺、腦、卵巢等手術,並可通過內窺鏡作止血、凝血及早期腫瘤的切除。
電漿手術刀簡稱等離子刀。等離子是指熱離子化氣體的物理狀態。刀尖內有一直流電弧,當工作氣體(氬或氖)通過電弧時,使氣體離子化,溫度升高,從刀尖發出高溫的中性等離子氣體,形成一條可見的,直徑1mm,長約1cm,溫度3000℃的噴氣,能切割和燒灼組織,作用與CO2雷射相似。等離子刀的優點是容易操作,使用安全,價格較低,組織界面上的液體不影響其效力。
其他如通過冷凍器械套用液氮等致冷的“冷刀”;用高速噴射水流的“水刀”和玻璃手術刀等,都曾試用,但目前均缺少臨床套用價值。

基本技術

切開(incision)

手術種類與方法有許多種,但最基本的操作是切開、止血、結紮與縫合。切口的選擇要注意兩個問題,一是應位於病變附近,以便能通過最合適的途徑顯露患處;二是要保留切口部位的生理功能,不損傷重要的解剖結構。同時又要儘可能注意美觀,少留瘢痕,因此在顏面、關節、手部的切口,應與皮紋(朗格爾氏線)一致。切開時刀刃與皮膚垂直,用力均勻,一次切開皮膚及皮下組織,避免切口邊緣參差不齊及斜切,深部組織要逐層切開。

止血(hemostasis)

也是手術的關鍵步驟,止血不完善,無法辨別解剖結構,影響手術操作;術後會形成血腫,引起感染。大量出血會直接威脅患者生命。止血的主要方法有:①結紮止血,先以血管鉗夾住出血組織,再以絲線結紮出血處。較大的血管也可用此種方法止血。②電凝止血,以血管鉗夾住出血點後,用電凝器與血管鉗接觸,燒灼出血點止血。用電刀或雷射刀切割組織,也有一定止血作用,可減少術中出血。③縫合止血,多用於鉗夾的組織過多,結紮有困難或線結容易滑脫時。一般從鉗夾組織中穿過縫針兩次,縫線呈“ 8”字形,再結紮,以防遺漏血管。大血管失血則應縫合損傷處。④止血藥止血,如肝臟等創面滲血時,可用明膠海綿、中藥止血粉等壓迫;骨斷面滲血,可用骨蠟,可配合填充紗布等壓迫止血。

結紮(ligation)

止血、吻合、縫合都要不斷結紮。常用的結有三種,手術中最常用的是方結,其次是三重(疊)結,而不是外科結。①方結,又稱平結,第一個結與第二個結的方向相反,故不易滑脫。用於結紮較小的血管和各種縫合時的結紮。②三重(疊)結,是在方結的基礎上再加一個結,此第三結與第二個結方向相反,較牢固,故又稱加強結。③外科結,打第一個結時繞兩次,使磨擦增大,故打第二個結時不易滑脫和鬆動,比較可靠。平時少用,多用於大血管或有張力的縫合後的結紮。打結方法,常用的是單手打結法,另有雙手打結及持鉗打結法。

縫合(suturing)

組織切開後,修復、重建均需縫合,因此縫合也是手術基本技術之一。根據情況可套用各科縫合方法,如間斷縫合和連續縫合;加強切口各層閉合力的減張縫合和包埋闌尾切除後的殘端、閉合穿孔腸道的荷包縫合等。縫合時應按層次進行嚴密正確的對合。不能只縫淺層而留下死腔(空隙),以免腔內積血積液,這不但阻止癒合,還可招致感染。皮膚縫合後應稍隆起,結紮線鬆緊合適;縫線密度根據部位、張力和美觀等因素來決定,不能僅從縫合針數來判斷手術的大小和質量。如整形科縫合顏面部切口時,針距小,所帶兩側組織少,針數雖多,而瘢痕少。癒合情況和患者本身條件也有關。

內臟和切口深層組織的縫合均不拆線,皮膚縫線均應拆除,拆線時間要參考切口的部位,縫合時的張力,組織癒合能力等因素,不能機械地規定。一般頭頸部的縫線手術後4~5天拆除,軀幹部5~7天,四肢8~10天,減張縫線則在12~14天左右方拆除。

常用的縫線可分為可吸收及不可吸收兩大類。可吸收線有:①腸線,取自羊或牛的小腸,分普通與鉻制兩種。普通腸線約7天左右開始被吸收,現今少用;鉻制腸線約14~21天左右逐漸吸收。腸線主要用於內臟如胃腸、膀胱、膽道等黏膜層或全層及腹膜的縫合。在感染的創口中使用腸線,可減少由於其他不能吸收的縫線所造成的難以癒合的竇道。但腸線屬異種蛋白質,在吸收過程中,組織反應較重。②吸收性合成纖維,有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸、聚二氧雜環己酮和聚乙酸維尼綸等。這類纖維組織反應輕,吸收時間延長,有時可達一月以上,並可能有抗菌作用,故較鉻制腸線更優越。不被吸收的縫線,常用的有:①絲線,是手術中最常用的縫線,特點是組織反應小;質軟不滑,便於打結,不易滑脫;拉力較好,且價廉,易獲得。但因不被吸收,為永久性異物,因此應儘量選用細絲線。②不吸收性合成纖維,如尼龍、錦綸、滌綸、普羅倫等,具有拉力強、組織反應輕,對組織損傷小等優點,且可以加工成很細的線,與縫針相連,製成無損傷縫合針線,用於顯微外科及整形手術。③金屬絲,常用不鏽鋼絲,刺激性小,拉力大,缺點是不易打結,並有割斷或嵌入組織的可能。多用於骨骼固定,筋膜或肌腱縫合等,而皮膚及深層切口的減張縫合已逐漸被粗尼龍線所取代。

曾經一度試用各種粘合劑代替縫合,但因效果不理想,未能推廣。

引流(drainage)

使體內腔隙中的內容物排出體外的方法。目的是使積膿或積液及時排出,促使死腔縮小或閉合。常用的有捲菸式引流、紗布或凡士林紗布、膠管或塑膠管引流等。有時可通過負壓作用將腔內液體吸出,使死腔迅速縮小,如半開放的套管吸引可防止套管側孔被周圍組織完全封閉。引流物為異物,應儘量選用刺激性較小者,放置時間應儘可能地縮短,一般引流物放置24~48小時;管狀引流根據要求而定,一般不超過一周;捲菸式引流為48~72小時,若分泌物較多,可適當延長,但應逐漸轉動拔出1~2cm,以利引流。操作過程均應嚴格遵守無菌技術。引流物應放在最低位置,並注意觀察引流液體的性質和數量。

手術記錄

每次手術後,應由手術者寫手術記錄。首先要註明手術日期、術前診斷、術後診斷、手術名稱、手術者、麻醉師姓名和麻醉方法等基本項目。記錄本身應包括以下各項:①患者體位、皮膚準備及其切口。②探查有關臟器、組織及主要病理所見。與臨床診斷不符合時,更要詳細記錄。③決定所施手術方法的原因。④手術的重要步驟,包括縫合方式、所用縫線、有無引流或固定等。最好能繪圖說明。⑤手術時及術終時患者情況,術中的用藥和輸血、輸液等治療項目,麻醉效果是否良好等。⑥病變標本肉眼所見,是否送病理科檢查等。

傷口處理

綜述

手術手術
不同傷口有不同的處理方法。傷口的種類有:①清潔傷口,指未受細菌沾染的傷口,多為無菌手術切口,經過正確縫合處理,都可達到一期癒合,應注意保護傷口防止污染,一般在術後5~7天拆線。②污染傷口,指沾有細菌,但尚未發生感染的傷口,可清創縫合。③感染傷口,由於組織損傷,細菌侵入並繁殖,引起急性炎症、壞死或化膿的傷口。應迅速控制感染、換藥,促使傷口肉芽組織健康生長,到達二期癒合,或為延期縫合、植皮創造條件。

清創

污染傷口的處理方法,目的是使污染傷口轉變成清潔傷口,爭取一期癒合。一般軟組織損傷的清創步驟為:①清洗傷口,適當麻醉後(一般用局部麻醉)清洗傷口周圍皮膚,除去毛髮,用軟毛刷蘸肥皂水刷洗皮膚,再以大量無菌生理鹽水沖洗傷口。②清理傷口,用碘酒、酒精或新潔爾滅消毒傷口周圍皮膚後,鋪無菌巾,仔細探查傷口,取出異物,切除壞死組織,修整創緣。③縫合傷口,一般新鮮傷口,污染輕,受傷12小時內處理的,多可即時按層縫合,此即一期縫合;損傷時間長,污染嚴重者,可只縫合深層,或暫填凡士林紗布或鹽水紗布,3~5天后,分泌物減少,傷口部色澤較好時再縫合,此即延期縫合。污染傷口經清創後,處理與一般縫合傷口相同,但需要密切觀察,若有感染應及時處理。

換藥

也稱更換敷料。多用於感染傷口,目的是觀察傷口,清除異物,引流膿液,控制感染,促進傷口癒合。換藥要遵守外科無菌操作規則,全部用消毒器械與敷料,防止交叉感染。換藥間隔時間要依傷口的具體情況而定。縫合清潔傷口一般在術後3天或拆線時檢查;淺層感染輕的傷口,可2~3天更換敷料一次;膿液較多的傷口,要每日更換一次,濕透敷料時可隨時更換。一般傷口可用等滲鹽水紗布敷蓋;分泌物減少,肉芽組織健康後,可用凡士林紗布敷蓋;肉芽組織高出創面影響癒合,可剪去;肉芽組織水腫的,可用3~5%高滲鹽水或50%硫酸鎂溶液濕敷。傷口局部一般不用抗生素,某些細菌感染可侵蝕傷口組織,可套用抗菌藥物,如綠膿桿菌感染可用0.1%苯氧乙醇或磺胺嘧啶銀等。

麻醉

見麻醉、局部麻醉、全身麻醉。

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條