大腸癌

大腸癌

大腸癌(colorectal cancer)是常見的惡性腫瘤,包括結腸癌和直腸癌。其病因與遺傳、生活方式、大腸腺瘤等關係密切。大腸癌的發病率從高到低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸,現有向近端(右半結腸)發展的趨勢。發病年齡趨老年化,男女之比為1.65:1。高脂肪、高蛋白和低纖維飲食易引起大腸癌。大腸癌須與其他一些具有腹部腫塊、腹部絞痛,直腸出血或大便習性改變等症狀的腸道病變相鑑別,包括大腸的良性腫瘤或息肉要產病變如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、腸壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大腸各類炎症性疾病如潰瘍性結腸炎、Crobn氏病、阿米巴腸炎、日本血吸蟲病、腸結核、結腸憩室炎、闌尾炎周圍炎症性包塊、放射性腸炎、性病性淋巴肉芽腫等,良性直腸、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘺等。

基本信息

簡介

大腸癌大腸癌

大腸癌,自大腸黏膜上皮起源的惡性腫瘤稱為大腸癌。是最常見的消化道惡性腫瘤之一。大多發生於40歲以上,男性患者約為女性的兩倍,根據腫瘤發生的部位,可分為直腸癌和結腸癌。臨床常見血便或粘液膿血便,大便形狀或習慣發生改變,腹痛,腹部包塊等。根據其發生部位不同,其臨床表現常各有其特殊性,大腸癌具有起病隱匿,早期常無明顯的臨床表現,病情發展較慢,遠期療效優於其他消化道惡性腫瘤,預後相對較好;但大腸癌發病率高並有連年上升趨勢。

主要病因

大腸癌的發生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎症、大腸腺瘤、遺傳因素和其他因素如:血吸蟲病、盆腔放射、環境因素(如土壤中缺鉬)、吸菸等有關。

環境因素

經研究證明,在各種環境因素中,以飲食因素最重要,大腸癌的發病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關係。另外,也可能與微量元素缺乏、生活習慣改變有關。

遺傳因素

大腸癌患者血親中死於此病者比一般人明顯增高。有些大腸腺瘤,如多發性家庭性腺瘤病,是一種常染色體顯性遺傳性疾病,家族中患病率可達50%,如不治療,10歲以後均有患大腸癌的可能。有學者對腫瘤抑制基因與大腸癌發生關係進行研究發現:大腸癌的易感性與發病機制均與遺傳因素有關。

飲食因素

飲食習慣及營養方式與大腸腫瘤也有密切關聯。其高發病區經濟發達,人們飲食中肉類、脂肪、精製碳水化合物等過多,並缺少精纖維成分,故不利排便,食物殘渣長久滯留腸管內,其中致癌物質積聚,會長期刺激腸黏膜導致病變發生。

大腸腺瘤

根據各地的屍檢材料研究發現,大腸腺瘤的發病情況與大腸癌頗為一致。有人統計,具有1個腺瘤的病人其大腸癌的發生率比無腺瘤者高5倍,多個腺瘤者比單個腺瘤患者高出1倍。

慢性大腸炎症

腸癌流行與血吸蟲病的流行區域呈正相關係,一般認為,由於血吸蟲而導致腸道的炎性改變,其中一部分會發生癌變。腸道的其他慢性炎症也有癌變的可能,如潰瘍性結腸炎,約有3%~5%癌變。

直腸腫瘤患者

大多數是在原患息肉基礎上發生的。直腸息肉發病率隨年齡增長而提高,正常人直腸息肉發生率一般約5%,而45歲以上群體直腸息肉發生率則達到10%。

臨床表現

大腸癌早期無症狀,或症狀不明顯,僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發展,症狀逐漸出現,表現為大便習慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等,伴或不伴貧血、發熱和消瘦等全身症狀。腫瘤因轉移、浸潤可引起受累器官的改變。大腸癌因其發部位不同而表現出不同的臨床症狀及體徵。

大腸癌大腸癌

右半結腸的主要臨床症狀為食欲不振、噁心、嘔吐、貧血、疲勞、腹痛。右半結腸癌導致缺鐵性貧血,表現疲勞、乏力、氣短等症狀。右半結腸因腸腔寬大,腫瘤生長至一定體積才會出現腹部症狀,這也是腫瘤確診時,分期較晚的主要原因之一。

2.左半結腸癌

左半結腸腸腔較右半結腸腸腔窄,左半結腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。腸阻塞導致大便習慣改變,出現便秘、便血、腹瀉、腹痛、腹部痙攣、腹脹等。帶有新鮮出血的大便表明腫瘤位於左半結腸末端或直腸。病期的確診常早於右半結腸癌。

3.直腸癌

直腸癌的主要臨床症狀為便血、排便習慣的改變及梗阻。癌腫部位較低、糞塊較硬者,易受糞塊摩擦引起出血,多為鮮紅或暗紅色,不與成形糞便混和或附於糞柱表面,誤診為“痔”出血。病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發性感染,不斷引起排便反射,易被誤診為“腸炎”或“菌痢”。癌腫環狀生長者,導致腸腔縮窄,早期表現為糞柱變形、變細,晚期表現為不全性梗阻。

4.腫瘤浸潤及轉移症

大腸癌最常見的浸潤形式是局部侵犯,腫瘤侵及周圍組織或器官,造成相應的臨床症狀。肛門失禁、下腹及腰骶部持續疼痛是直腸癌侵及骶神經叢所致。腫瘤細胞種植轉移到腹盆腔,形成相應的症狀和體徵,直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內捫及塊物,腫瘤在腹盆腔內廣泛種植轉移,形成腹腔積液。大腸癌的遠處轉移主要有兩種方式:淋巴轉移和血行轉移。腫瘤細胞通過淋巴管轉移至淋巴結,也可通過血行轉移至肝臟、肺部、骨等部位。

臨床症狀

大腸腫瘤早期病變僅限於黏膜,可無症狀或僅有排便習慣改變。當發展到中晚期,會出現下列症狀。
1、由於腸道黏膜糜爛、潰瘍、甚至腫瘤破潰,出現膿血便和粘液便;有排便不盡和排便困難感,出現便秘與腹瀉或二者交替症狀,排便習慣改變。
2、隨著大腸腫瘤的增大,排便形狀因此變細變形。。
3、因腫瘤局部侵犯、刺激腸道和腸梗阻等原因,出現腹部隱痛、鈍痛與絞痛。
4、在腹部出現腫塊,當腫瘤與其他器官或組織無粘連時,尚可推動,反之則較固定。
5、隨著疾病加重,患者將出現諸如貧血、消瘦、乏力及發熱等慢性消耗性體徵表現;晚期患者可呈惡液質狀態。
6、大腸腫瘤發展到中晚期,由於體積增大或發生惡變,還可導致機械性腸梗阻、急性結腸穿孔、腹膜炎和急性大出血等併發症。

檢查方法

一.實驗室檢查

除作血常規以了解患者有無貧血外,尚可根據診斷和鑑別診斷需要進行其它各項化驗檢查,其中大便潛血試驗,大腸癌生物學標記物的檢測等對早期診斷大腸癌,具有積極的意義。

1.便潛血試驗

由於大腸癌常因黏膜糜爛潰瘍而呈現不同程度的出血,因此可利用簡便易行的便潛血試驗監測大腸癌,早期的便潛血試驗為化學呈色方法,常用試劑為聯苯胺或愈創木脂等,近年來逐漸被特異性更強的免疫潛血試劑所取代,但由於便潛血試驗並不能區分癌性和非癌性出血,故目前多用於作為大規模人群大腸癌普查的初篩手段,但少數早期癌亦可呈假陰性結果而致漏診。

2.直腸粘液T抗原試驗

又稱半乳糖氧化酶試驗,是檢測大腸癌及癌前病變特異標記物的簡便方法,只要將直腸指套上沾液塗抹在特製的紙膜或玻片上,經半乳糖氧化酶反應及雪夫氏試劑顯色,便可判斷患者腸黏膜是否有T抗原表達,經臨床及普查驗證該法對大腸癌的檢出有較高的敏感性和特異性,將其用於普查,與免疫潛血試驗篩檢大腸癌有互補效果,但亦存在一定的假陽性和假陰性率。

3.血清CEA的檢測

大多數大腸癌患者血清CEA水平常升高,超過50&mug/ml,但該試驗的特異性並不強,在一些非消化道腫瘤及良性病變,血清水平亦可升高,此外,CEA對早期結腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差,因此將其用於早期大腸癌檢測,效果並不明顯,1982年Magagi等利用人結腸癌細胞系免疫小鼠製備的CA19-9,可以識別有高度癌特異性的唾液神經節苷脂,結果發現19%~49%結直腸腫瘤水平升高,但它對胃胰肝膽管的敏感性更強,作為大腸癌血清學檢測,並不比CEA敏感。

其他如大腸癌相關抗原的檢測,鳥氨脫羧酶及血清唾液酸含量的測定,白細胞粘附抑制試驗等等,研究表明有一定效果,但套用於臨床,其特異性,敏感性尚待進一步提高。

二.內鏡檢查

已在臨床普遍推廣套用,對有經驗的內鏡醫生常可取常規X線檢查,對於高度可疑的大腸癌臨床患者尤倡導全結腸鏡檢查以免漏診,由於纖維結腸鏡安全可靠,不僅能檢視腫瘤大小,形態,部位,活動度,且能行息肉或早期微小癌灶切除,對可疑病灶能定向鏡取組織進行活檢,因此是目前大腸癌診斷最有效的手段,在大腸癌普查中,常作為評價各種初篩檢效果的金標準。

三.X線檢查

可發現直腸鏡或乙狀結腸鏡不能窺視的病損,對於纖維結腸鏡難以送達回盲部的患者尤為首先,亦是診斷大腸癌的有效手段,一般均行鋇餐灌腸檢查,主要徵象為黏膜局部變形,蠕動異常,腸腔狹窄,充盈缺損等,對較小的,特別是直徑小於2cm的早期癌顯示常有困難,採用氣鋇雙重顯影,對早期癌的發現有幫助。

四.活體組織檢查和脫落細胞學檢查

大腸癌大腸癌

活體組織檢查對於確定大腸癌尤其是早期癌和息肉癌變以及對病變鑑別診斷有決定性意義,它不僅可明確腫瘤的性質,組織學類型及惡性程度,而且可判斷預後,指導臨床治療,脫落細胞學雖準確性高,但取材較繁瑣,不容易獲得滿意的標本,觀察時需要有經驗豐富的細胞學醫生,故臨床套用少,目前多由內鏡下直接刷檢塗片進行細胞學診斷所取代。

五.其他

如B型超聲檢查,CT斷層攝影,磁共振成像,血管造影,淋巴結99mTc同位素掃描等用於臨床大腸癌診斷,效果評價不一。

診斷

1、病史

詳細詢問病史,常可啟示大腸癌的診斷,凡中年以上出現原因不明體重減輕,貧血,大便習慣改變,粘液便,血便,腸梗阻等症者,均應考慮大腸癌的可能,為早期發現大腸癌,對於一些無明顯症狀但具有大腸癌危險因素的人群如有大腸癌家族史者,本人罹患過結腸多發性息肉病,潰瘍性結腸炎,Crohn病,慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療,膽囊切除術者,均應定期隨訪和複查。

2、體格檢查

全面的體格檢查不僅有助於大腸癌的正確診斷,而且可估計病情的嚴重程度,癌侵襲轉移狀況及作為制訂合理治療方案的參考,局部徵象尤應注意腸梗阻,腹塊及腹部壓痛體徵,由於絕大多數大腸癌發生於直腸及乙狀結腸,故直腸指檢應必不可少,凡遇患者有便血,大便習性改變,大便變形等症狀,均應進行直腸指檢,檢查時了解肛門或直腸有無狹窄,指套是否沾有血液,如觸及腫塊,應明確其部位,形態,病灶範圍,基底部的活動及其二與鄰近器官的關係。

3、大腸癌早期診斷及其人群普查的評價

目前由於纖維結腸鏡的廣泛套用,內鏡病理組織取材活檢變得十分簡便易行,因此確診癌前病變或早期癌並不十分困難,而大腸癌早期發現尚面臨著多方面的障礙,主要是早期大腸癌常症狀隱匿,前來就診者往往癌腫已屆晚期此外,目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實驗室檢查方法。

通過對無症狀人群進行普查或對有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者進行監測是發現早期癌的重要途徑,由於癌的確診常依賴於纖維結腸鏡檢查和病理活檢,因此,任何形式的普查必須考慮工作量,經濟花費及社會承受力,進行初篩試驗縮小高危人群可彌補纖維結腸鏡在套用上的不足,即使單純從篩檢效率考慮,初篩試驗亦能提高纖維結腸鏡的檢出效果,例如在萬餘人的普查中,我們對比觀察了單純乙狀結腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結果,發現經初篩試驗後,可使乙狀結腸鏡對癌的檢出率先0.14%上升到0.43%。

作為大腸癌初篩試驗不僅要求方法敏感,特異,而且必須是簡單易行,經濟實用,至今為止,已有多種方法已試用於大腸癌的實驗診斷,但絕大多數難以符合上述要求,這是因為多數診斷指標只是在大腸癌患者與對照患者間有平均值的差異,但它們並不特異,難以確立癌腫的診斷閾值,對於早期癌往往不敏感,從世界範圍內的大腸癌普查資料來看,目前用於普查的初篩試驗主要為便潛血試驗及近年開發的直腸粘液T抗原檢測,此外套用單克隆抗體檢測血液或糞便中大腸癌相關抗原正在小範圍內普查人群中試用。

便潛血試驗方法較多,化學潛血試驗方法簡便,但易受多種因素的影響而出現假陽性(如進食肉類,新鮮水果,蔬菜,鐵劑,阿司匹林等)和假陰性(如糞便留置過久,腸腔內血紅蛋白分解,服用抗氧化劑如維生素C等),免疫測定法是繼化學潛血試驗後第二代大腸癌篩檢試驗,其突出優點是特異性強,不受食物及藥物干擾,早期的研究是瓊脂免疫擴散法,但我們在套用中發現該法的特異性雖好,但對癌檢出的敏感性並不比化學法優越,繼後我們相繼比較了反向間接血凝試驗,免疫膠乳試驗及SPA協同凝集試驗等,其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上,結果發現SPA免疫潛血試驗可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性,我們在8233例普查中,發現陽性患者934例,其中檢出4例大腸癌,3例為早期癌,值得提出的是SPA試驗是以含A蛋白的葡萄球菌作載體,抗體標記無需純化及複雜處理,操作時只需現場采糞液一滴與SPA試劑混勻,在1~3min內便可出現穩定結果,因此十分適合普查。

值得注意的是,便潛血試驗都是基於腸道出血而檢出大腸癌的,因此無出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢,許多腸道非腫瘤性出血可出現假陽性結果,我們對3000餘例40歲以上的人群進行內鏡普查時發現的5例大腸癌,其中有2例早期癌,潛血試驗為陰性,而潛血陽性患者中,有97%以上為非腫瘤性出血,此外,免疫潛血反應中尚存在反應的適量比問題,糞液中血液過多或血紅蛋白分子過剩等可出現假陰性結果,即所謂的前帶現象。

為克服潛血試驗的不足,近年來美國Shamsuddin等根據大腸癌及癌前病變黏膜可出現類似T抗原表達這一特徵,提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗用於篩檢大腸癌的可行性(簡稱Shams試驗),在國內我們首次將該法對大腸癌的篩檢效果進行驗證並通過方法改良,使之能用於大規模人群篩檢,結果表明其對臨床結直腸癌檢出的陽性率為89.6%,我們在對3820例40歲以上人群普查中採用Shams試驗並與SPA免疫潛血試驗對照,結果表明,前者的陽性率為9.1%,病變檢出率為12.7%,其中包括2例早期癌和28例腺瘤,對病變檢出與SPA試驗有明顯互補作用。

尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗方法是大腸癌防治的重要課題之一,最近報告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變,但這一基因水平的研究成果套用於臨床,為時尚早,當前的研究主要是利用現有的初篩試驗,最佳化普查方案,將來的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查,而基於各種實驗的敏感性,特異性,經濟性以及受檢者接受性和社會承受能力,實驗普查試驗的綜合和互補,從而提高大腸癌的篩檢效果。

除早期大腸癌可起病隱匿,毫無症狀外,進展期大腸癌常有程度不同的臨床表現,此時只要提高警惕,詳細詢問病史,認真體格檢查,輔以實驗室,內鏡和X線等檢查,作出正確診斷並不困難。

鑑別

大腸癌須與其他一些具有腹部腫塊、腹部絞痛,直腸出血或大便習性改變等症狀的腸道病變相鑑別,包括大腸的良性腫瘤或息肉要產病變如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、腸壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大腸各類炎症性疾病如潰瘍性結腸炎、Crobn氏病、阿米巴腸炎、日本血吸蟲病、腸結核、結腸憩室炎、闌尾炎周圍炎症性包塊、放射性腸炎、性病性淋巴肉芽腫等,良性直腸、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘺等。其他如腸套疊、乙狀結腸糞塊積貯及罕見的腸道子宮內膜異位症等亦屬於鑑別之列。由於大腸癌症狀並不特異,與腸道多種疾病臨床表現相重疊,故在臨床診斷中多採取主動性診斷方式,排除診斷法少用,對於可疑患者,詳細詢問病史後仔細檢查,配合纖維結腸鏡或X線鋇餐灌腸及病理活檢往往能作出明確診斷。結腸癌主要應與結腸炎症性疾病鑑別,包括腸結核、Crohn病、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病肉芽腫、阿米巴病肉芽腫等。

此外,還應與原發性肝癌、膽道疾病、闌尾膿腫相鑑別。直腸癌應與菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸蟲病、慢性結腸炎等相鑑別。

1.細菌性痢疾

主要與慢性細菌性痢疾鑑別。病人有腹痛、腹瀉、里急後重、黏液膿血便、大便次數增多、左下腹壓痛等為特徵。如為慢性細菌性痢疾,可有急性發作,除上述症狀加劇外尚有發熱、頭痛、食欲不振。本病有流行病學特徵,大便培養痢疾桿菌陽性。乙狀結腸鏡檢查腸黏膜除充血、水腫、潰瘍外,黏膜呈顆粒狀,可有瘢痕和息肉,取腸壁黏液膿性分泌物作細菌培養陽性率高,套用痢特靈、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌藥物治療有效。

2.阿米巴痢疾

病人表現腹脹、腹痛、腹瀉或有里急後重,大便呈黏液帶膿血、排便次數增多。慢性型者可有消瘦、貧血,結腸常粗厚可觸,左右兩下腹及上腹部常有壓痛,易和直腸癌或結腸癌相混淆。但阿米巴痢疾時大便有腥臭,糞中可找到阿米巴包囊或滋養體。乙狀結腸鏡檢查見到正常黏膜上有典型的散在潰瘍,從潰瘍底刮取材料作鏡檢可找到原蟲。

3.痔

臨床上將直腸癌誤診為痔者實不少見。據上海腫瘤醫院統計590例直腸癌被誤診為痔者156例,誤診率高達26.4%。誤診的主要原因系對病史了解不夠,又未能作指檢。一般內痔多為無痛性出血,呈鮮紅色,不與大便相混,隨出血量的多寡而表現為大便表面帶血、滴血、線狀流血甚至噴射狀出血。而直腸癌患者之糞便常伴有黏液和直腸刺激症狀,直腸指檢或乙狀結腸鏡檢查可將痔與直腸癌鑑別。

4.腸結核

腸結核以右下腹痛、腹瀉、糊樣便、腹部包塊和全身結核中毒症狀為特徵。增生型腸結核,多以便秘為主要表現。X線胃腸鋇餐造影可與大腸癌鑑別。潰瘍型腸結核,鋇劑在病變腸段可見激惹徵象,充盈不佳,而在病變上下腸段的鋇劑則充盈良好,稱為X線鋇影跳躍徵象。黏膜皺襞粗亂,腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀。增生型腸結核見腸段增生性狹窄、收縮與變形,可見充盈缺損、黏膜皺襞紊亂,腸壁僵硬與結腸袋消失。如作纖維結腸鏡檢查,從病變部位作活檢可獲進一步確診。

5.血吸蟲病

血吸蟲病的腸道病變多見於直腸、乙狀結腸和降結腸,蟲卵沉積於腸黏膜使局部充血、水腫、壞死,當壞死黏膜脫落後即形成淺表潰瘍,臨床上表現腹痛、腹瀉及便血等症狀,進一步出現結締組織增生,最後使腸壁增厚,嚴重者引起腸腔狹窄和肉芽腫,應與大腸癌相鑑別。但日本血吸蟲病與大腸癌有一定相互關係,因此,在結腸鏡檢查時應在病變部位,尤其對肉芽腫病變進行組織活檢。

6.克羅恩病

克羅恩病為肉芽腫炎性病變,並發纖維性變與潰瘍,好發於青壯年。腹瀉一般輕,每天排便3~6次,腹痛多在右下腹,排便後腹痛可減輕,約1/3病例在右下腹可捫及包塊,並可出現肛瘺、肛門周圍膿腫。鋇灌腸有特徵改變,可見腸壁增厚、僵硬、腸腔狹窄,黏膜皺襞消失、變粗、變平、變直,多呈一細條狀陰影;縱形潰瘍或橫行裂隙狀潰瘍;正常黏膜呈充血、水腫、纖維化,呈假息肉樣病變稱卵石征。纖維結腸鏡可見黏膜水腫、稍充血、卵石樣隆起,伴有圓形、線狀或溝漕樣潰瘍。病人常並發發熱、貧血、關節炎及肝病。

7.潰瘍性結腸炎

UC是一種原因不明的直腸和結腸慢性炎性疾病,95%以上病例有直腸受累。以20~50歲多見。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急後重為主要表現,故與直腸癌易混淆。纖維結腸鏡檢查可見病變黏膜呈瀰漫性充血、水腫,黏膜表面呈顆粒狀,常有糜爛或淺小潰瘍,附有黏液和膿性分泌物,重者潰瘍較大。後期可見假性息肉,結腸袋消失。氣鋇雙重對比造影可見黏膜皺襞粗大紊亂,有潰瘍和分泌物復蓋時,腸壁邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀,後期腸壁僵硬,腸腔狹窄,結腸袋消失,假性息肉形成後可呈圓形或卵石形充盈缺損。

8.腸易激綜合徵

IBS是一種腸功能紊亂性疾病,其發生與精神心理因素有關。腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、消化不良為其主要表現。但一般情況良好,多次糞常規及培養均陰性,X線鋇灌和纖維結腸鏡檢查均無陽性發現。

治療與康復

大腸癌是最常見的消化道腫瘤之一,早期應採取以外科手術為主的綜合治療,中晚期病人,凡能切除的腫瘤,只要病人能耐受手術,均應手術切除,在強調和重視外科手術切除的同時,中醫藥及放化療對大腸癌的治療也有著重要作用,尤其是植物腫瘤藥材的發現是人類抗腫瘤治療進入新的歷史時期,植物腫瘤藥材成功的臨床使用,使消化道腫瘤治癒率大大提高,這正是抗癌系列藥"福康消瘤王"善治腸、胃、食道等癌症的奧妙所在。

1.外科治療

大腸癌的根治性治療方法迄今仍首推外科治療。全國第1屆大腸癌會議提出,浸潤性大腸癌根治切除的定義是手術時將肉眼所見及捫及的腫瘤,包括原發灶及引流區淋巴結全部清除者為根治性切除,手術時雖能切除病灶,但肉眼或捫及的腫瘤有殘留者屬於姑息性手術。因此,對病變局限於原發或區域淋巴結者應作根治性手術;局部病變廣泛,估計不易徹底切除,但尚無遠處轉移者可作姑息性切除;局部病變較廣泛尚能切除,但已有遠處轉移,為解除梗阻、改善症狀亦可作姑息性切除;局部病灶廣泛、粘連、固定,已無法切除,可以作捷徑手術或造疹術以解除症狀;已有遠處轉移如肝轉移或其他內臟轉移,而原發灶尚能切除者可根據病員具體情況考慮是否同時切除,當然此亦屬於姑息性手術。

2.手術治療

(1)治療結腸癌的方案是以手術切除為主的綜合治療方案。I、II和III期患者常採用根治性的切除+區域淋巴結清掃,根據癌腫所在部位確定根治切除範圍及其手術方式。IV期患者若出現腸梗阻、嚴重腸出血時,暫不做根治手術,可行姑息性切除,緩解症狀,改善患者生活質量。

(2)直腸癌根治性治療的基礎是手術。直腸手術較結腸困難。常見手術方式有:經肛門切除術(極早期近肛緣)、直腸全系膜切除手術、低位前切術、經腹肛門括約肌腹會陰聯合切除。對於II、III期直腸癌,建議術前行放射、化學治療,縮小腫瘤,降低局部腫瘤期別,再行根治性手術治療。

3.綜合治療

(1)輔助化學治療 奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類藥物(5-氟尿嘧啶)的方案是目前III期結直腸癌和部分具有高危因素結直腸癌患者的標準治療方案,治療時間為6個月。適用於術前未接受新輔助放射治療的直腸癌患者,術後需要進行輔助放射治療者。

(2)IV結直腸癌的治療 主要是以化學治療為主的綜合治療方案,化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康、貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗等多種藥物,常用化療方案有:FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等,在化療基礎上酌情聯合靶向藥物治療(貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗)。

3.放射治療

近50年來,儘管外科技術有迅猛發展,但大腸癌的手術治癒率、5年生存率始終徘徊在50%左右,治療失敗原因主要為局部復發率較高,故提高大腸癌的治療效果必須考慮綜合治療。目前研究較多、效果較好的是外科和放射的綜合治療,包括術前放射、術中放射、術後放射、“三明治”放療等,各種不同的綜合治療有其不同的特點。對晚期直腸癌,尤其是局部腫瘤浸潤到附近組織(直腸旁、直腸前組織、腹腔淋巴結、膀胱、尿道、恥骨支)以及有外科禁忌證患者,套用姑息性放射亦常有較滿意的療效。

4.放療和外科綜合治療
(1)術前放射
(2)術後放射
(3)“三明治”式放療為了充分發揮術前放射和術後放射的優勢,並克服兩者的不足,採用術前放射-手術-術後放射的方法,稱“三明治”式方法。
(4)術中放射為了提高腫瘤組織的照射劑量及減少正常組織的不必要照射,近年來有報導採用術中直視下放射治療。

5.單純放射治療
(1)腔內放射病灶選擇適當,早期直腸癌局部控制率可達96%。
(2)單純外放射對局部晚期腫瘤、各種原因不能手術以及術後復發的病人,套用外照射能緩解症狀,減輕痛苦。有時不能作手術的病人,經放射治療後,使手術切除成為可能。
為了進一步提高大腸癌的治療效果,正在進行一些新的治療方法的探索,新的射線棗中子的臨床套用價值也正在進一步探索中。

6.化學治療

(1)單一藥物治療:5-Fu現為大腸癌標準化療的基礎。5-Fu療效與病灶部位有關,以有效率計,腹部病灶為32%,淋巴結轉移為25%,肝轉移為24%,皮膚及皮下轉移為16%,其他部位為8%,而以肺轉移最差,為6.4%。
(2)聯合化療:聯合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現等優點,已有不少聯合化療方案用於大腸癌的治療,基本上均包含有5-Fu。
(3)輔助化療:輔助化療是指使用對某種腫瘤有活性的抗腫瘤藥物對根治性治療手段進行輔助,對大腸癌而言是指對手術而進行輔助化療。大腸癌輔助化療的研究開展已久,以5-Fu套用最多。5-Fu+CF已取得優於5-Fu單用的結果,5-Fu與MTX、α-IFN及DDP的並用可提高有效率或生存率。

治療誤區

(1)對癌前病變的預防治療重視不夠。
(2)有外科手術指征者放棄手術治療,延誤治療時機。
(3)西醫無法治療的晚期大腸癌患者才尋找中醫藥進行治療。
(4)認為中醫只能緩解症狀而不能抗癌,熟不知晚期腫瘤患者應以改善症狀、減輕患者痛苦,提高生存率為治療關鍵。
(5)局部治療(手術、放療)後,症狀暫時緩解或消失後而放棄有效的綜合治療。

中醫治療優勢

中醫治療結腸癌的方法越來越受到大家的歡迎,然而有些對中醫治療結腸癌的方法不是很了解人們就不明白這是為什麼,那么,中醫治療結腸癌的優勢有哪些?

1、結腸癌中醫治療往往能從患者全身的特點加以考慮,而不只是局限在癌症病灶本身。中醫調理能糾正機體的某些失調,去除腫瘤的復發因素,減少轉移的機會;其次,中藥對健康細胞的傷害比較小,一般不會因治療本身的原因對體力產生新的破壞,在癌症好轉的同時,體力也會逐漸得到恢復,逐步增強免疫力。

2、中醫可扶正祛邪。採用中醫治療結腸癌,應遵循中醫辨證施治的原則,根據患者的症狀、體徵、所採用的西醫治療手段、不同的治療階段以及患者病後的氣血盛衰、臟腑功能的陰陽虛實等進行綜合分析,再提出相應的治療方案。這是結腸癌中醫治療的優勢之一。

3、中藥減輕手術、放化療的副作用。結腸癌患者在手術治療後如能及時配合中醫治療,扶正固本,改善患者的飲食與睡眠狀況,增強患者的體質,那么對防止結腸癌的復發和轉移會大有幫助。倘若在結腸癌化療的同時或在化療後配合健脾和胃、益氣生血、補益肝腎、軟堅化瘀等中醫藥治療,則可以較好地緩解化療反應,有助於化療的順利進行,結腸癌中醫治療的優勢是有些抗癌中藥還可以提高化療的療效;如果在結腸癌放療期間及放療後配合補益氣血等中醫治療,對增加白細胞的數量、增強免疫功能均有較好的效果,從而保證放療順利進行。

4、注重對患者全身臟器功能失調的調整,以提高機體的抗病能力為主要研究方向,沒有明顯的毒副作用。中醫藥的配合可在減輕這三板斧毒副作用上產生特殊的療效,大幅提高結腸癌患者的存活期及生存質量。結腸癌患者在手術治療後如能及時配合中醫治療,扶正固本,改善患者的飲食與睡眠狀況,增強患者的體質,那么對防止結腸癌的復發和轉移會大有益處。

5、倘若在結腸癌化療的同時或在化療後配合健脾和胃、益氣生血、補益肝腎、軟堅化瘀等中醫藥治療,則可以較好地緩解化療反應,有助於化療的順利進行。

高危人群

1)年齡:隨著年齡的增加,各種致病因素對大腸黏膜刺激的時間也隨之增長,大多數患者在50歲以後發病;

2)家族史:如果某人的一級家屬,比如說父母,得過結直腸癌的,他在一生中患此病危險性比普通人群要高8倍。大約1/4的新發患者有結直腸癌的家族史;

3)結腸炎性疾病史:某些結腸疾病如克羅恩病或潰瘍性結腸炎可能增加結直腸癌的發病機會。他們結腸癌的危險性是常人的30倍;

4)大腸息肉史:大部分結直腸癌是從小的癌前病變發展而來,它們被稱為息肉。其中絨毛樣腺瘤息肉更容易發展成癌,惡變的機會約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%;

5)基因背景:家族性腺瘤性息肉病及遺傳性非息肉病性大暢癌等都是由於相應的基因發生突變導致的,這類患者不僅發病幾率明顯增加,並且發病年齡更小。

預防措施

一級預防

減少、消除大腸癌的致病因素,抑制正常細胞的癌變過程。

大腸癌大腸癌

雖然大腸癌有一定的遺傳傾向,但絕大多數散發性的大腸癌與環境因素,特別是飲食因素密切相關,對飲食干預,可以降低大腸癌的發病率。

①能量攝入:能量攝入與大腸癌發生有關。大部分的研究表明,總的能量攝入與大腸癌危險性有關係,無論攝入的能量是蛋白質、脂肪還是碳水化合物。減少能量的攝入有可能降低大腸癌的發病率。

②脂肪與紅肉:大腸癌的發生與動物脂肪和肉類密切相關,有研究表明高脂射入的婦女與低脂婦女相比大腸癌相比大腸癌風險增加32%。而肉類中攝入紅肉是大腸癌發生的一個強的危險因素。減少食物中脂肪的含量,特別是儘量少吃煎烤後的棕色肉類,有助於大腸癌的發生。

③水果、蔬菜和膳食纖維:纖維素能增加糞便量,稀釋結腸內的致癌劑,吸附膽汁酸鹽,從而能減少大腸癌的發生。因此在平時的飲食,應該儘量多攝入蔬菜、水果、纖維素,合理飲食,減少大腸癌的發生。

④維生素與微量元素:有研究表明,補充維生素A、C、E能使腺瘤患者的結腸上皮過度增生轉化為正常,但無資料顯示用抗氧化維生素來預防大腸癌。微量元素與大腸癌的關係,研究還不甚詳細。葉酸能減少大腸癌的發病,但具體機制不清楚。

⑤膳食抗致癌原:膳食中的大蒜、洋蔥、韭菜、蔥中含有的硫醚;柑桔類含有的萜;葡萄、草莓、蘋果中含有的植物酚以及胡蘿蔔、薯蕷類,西瓜中含有的胡蘿蔔素,都被認為是能夠抑制突變,具有抗癌作用。尤其是大蒜,有研究表明,大蒜是具有最強保護作用而使人們免患遠端結腸癌的蔬菜。

2.改變生活習慣

①肥胖與運動:肥胖尤其是腹型肥胖是獨立的大腸癌的危險因素,體力活動過少是大腸癌的危險因素。體力活動可以影響結腸蠕動有利於糞便排出,從而達到預防大腸癌的作用。

②吸菸:吸菸與大腸癌的關係還不十分肯定,但吸菸是大腸腺瘤的危險因素已經得到證實,研究認為,吸菸是大腸癌基因產生的刺激因素,但需要經過大約40年的時間才能發生作用。

③飲酒:酒精的攝入量與大腸癌的有關係,酒精也是大腸腺瘤的危險因素,但具體原因不清楚。減少酒精攝入量有利於預防大腸癌。

④生殖因素:激素與生殖因素可能影響大腸癌的發生,美國研究表明,單身女性的大腸癌發病率高於結婚女性,有人認為這與激素能影響膽汁酸鹽代謝有關。

3.藥物

許多流行病學研究顯示,長期服用非甾體類抗炎藥者,大腸癌發病率降低。每月服用10~15次小劑量阿司匹林,可以使大腸癌的相對危險度下降40%~50%。但也有研究並不支持這一說法,並且服用非甾體類抗炎藥的用量、用藥時間、長期套用所致的副作用也有待於進一步研究。

4.治療癌前病變

大腸腺瘤患者、潰瘍性結腸炎患者,大腸癌發病率明顯增加,通過普查與隨訪,儘早切除腺瘤,治療結腸炎,可降低大腸癌的發病率、死亡率。尤其是對於有家族史者,通過遺傳學檢查,篩查處高危人群,進行結腸鏡檢查,是大腸癌預防工作的重要方面。

二級預防

腫瘤的二級預防,即早期發現、早期診斷、早期治療大腸癌以防止或減少腫瘤引起死亡。大腸癌的發生、發展是一個相對漫長的過程,從癌前病變到侵潤性癌,估計需要經過10~15年的時間,這為普查發現早期病變提供機會。普查是二級預防的重要手段。

三級預防

三級預防對腫瘤患者積極治療,以提高患者生活質量,延長生存期。對大腸癌患者採取手術治療為主,輔以適當的放化療、中醫藥治療、免疫治療,以提高大腸癌的治療效果。

消化系統疾病(二)

消化系統疾病一直是影響人類生存質量的主要疾病,特別是消化系統腫瘤更是嚴重威脅人類健康。醫學統計數據表明,屬於消化系統腫瘤的肝癌和胃癌長年來一直位於我國腫瘤發病率的第二位和第三位。

消化系統疾病

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