大腸息肉

大腸息肉

大腸息肉(CokicPolyp)是所有向腸腔突出的贅生物總稱,包括腫瘤性和非腫瘤性,前者與癌發生關係密切,是癌前期病變,後者與癌發生關係較少。由於這兩種息肉在臨床上並不容易區分,故常統以息肉作為初步診斷,待病理學檢查明確診斷後再進一步分類,因此臨床上所謂的大腸息肉並不說明息肉的病理性質,通常臨床醫生所說的息肉多為非腫瘤性息肉,腫瘤性息肉統稱為腺瘤。

基本信息

病因

此病可能是家族性、遺傳性、炎性增生性、其他環境及飲食等相關因素共同引起。

分類

大腸息肉大腸息肉
大腸息肉的分類方法很多,當前國內外較廣泛套用的是Morson的組織學分類為基礎把大腸息肉分成腫瘤性、錯構瘤性、炎症性和增生性。並根據息肉數目分單發和多發。

這種分類,最大優點是將大腸息肉統稱為腺瘤,其他非腫瘤性息肉統稱為息肉,其中錯構瘤性與癌的發生關係不明,一般很少發生癌變,炎症性和化和化生性和癌無關,但部分可演變為腺瘤。這樣分類將大腸息肉的病理性質明確區分,指導治療就有更大意義。

各類息肉的發現率文獻報告差別亦大,中國國內報告以腺瘤性息肉最為常見,國外Goldman認為,增生性息肉是大腸最常見息肉,其發病率高達25%~80%,Arthur認為在成年人,增生性息肉的發病率起碼比腺瘤高10倍,而Franzin卻在腸鏡檢查中發現腺瘤的發生率是增生性息肉的3倍,Hermanek通過對6378例息肉的分析,亦支持Franzin的結果。

解剖學

大腸息肉大腸的解剖學
為確定息肉的解剖分布特徵,有待對結腸進行明確分段。1979年Rickert提出按百分比例將大腸區分為6段。其中結腸起始段5%的區域為盲腸,然後依次為升結腸(6%~20%),橫結腸(21%~50%)、降結腸(51%~65%)、乙狀結腸(66%~90%)及直腸(末端91%~100%區域),這種分段已廣泛用於屍檢材料結腸腫瘤分布的描記和比較。在內鏡活檢中,雖可套用脾曲和肝曲這兩個解剖生理部位進行分段,但套用最普遍的是以脾曲為界區分為左半(遠端)結腸和右半(近端)結腸的方法。套用這一方法,屍檢材料和內鏡材料所得結果真如此略有不同,前者發現息肉均勻分布全結腸,而結腸鏡則顯示息肉分布以左側結腸為主。據推測,息肉的發生可能一開始主要見於遠端結腸,這一點可從屍檢材料中左側息肉往往較右側為多而得以驗證。隨著年齡增大,息肉逐漸由左側向右側,由於屍檢患者年齡結構偏大,故呈現全結腸息肉發生率均勻趨勢。近年來,隨著纖維及電子全結腸鏡的廣泛套用,左側結腸息肉的檢出率亦越來越高。

臨床表現

大腸息肉大腸息肉
多數息肉起病隱匿,臨床上可無任何症狀。一些較大的息肉可引起腸道症狀,主要為大便習慣改變、次數增多、便中帶有粘液或粘液血便,偶有腹痛,極少數大便時有腫物肛門脫出。一些患者可有長期便血貧血。有家族史的患者往往對息肉的診斷有提示作用。

一些典型的腸道外症狀常提示有息肉病的可能,一些患者常因腸道外症狀就診,切不可忽視。例如出現多發性骨瘤軟組織腫瘤應考慮Gardner綜合徵的可能,出現皮膚黏膜色素斑應考慮P-J綜合徵等。對可疑有息肉病的患者,即使家族無息肉病史,都應常規作結腸鏡檢查以排除綜合徵的可能。

由於大腸息肉臨床上常無症狀,即使出現某些消化道症狀如腹脹腹瀉便秘等也較輕微和不典型而往往被人忽視。一般多以便血、大便帶血、粘液血便來就診,又常誤診為痔瘡等肛門疾患或“痢疾”而延誤其必要的檢查,因此,大腸息肉的診斷首先要提高醫師對本病的認識,凡原因未明的便血或消化道症狀者,尤其是40歲以上的中老年男性應注意作進一步檢查確診。這樣,大腸息肉的發現率和確診率可望大大提高。

輔助檢查

1、X線鋇餐灌腸雖能通過鋇劑的充盈缺損敏感地發現大腸息肉,但對病變常常不能正確分類和定性。內鏡檢查不僅可直視下觀察大腸黏膜的微細病變,而且可通過組織活檢和細胞學刷片檢查而確定病變的性質,因此是發現和確診大腸息肉的最重要手段。

大腸息肉大腸息肉 內鏡下表現
2、內鏡檢查發現的息肉均須作活組織檢查,以了解息肉的性質、類型以及有無癌變等。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除後送驗,大的或廣基的息肉則往往只能行鉗取活檢。

3、由於同一腺瘤中,不同部位的絨毛成分量及不典型增生程度往往不一,所以鉗取活檢處病變並不能完全代表全貌。活檢處無癌變亦不能肯定腺瘤他處無癌變。因此腺瘤的不典型增生程度及無癌變往往需切除整個腫瘤,仔細地切片檢查後方能肯定。鉗取活檢病理結果可供參考,但並非最後結論。臨床上這種術前鉗取活檢的結果與術後病理診斷不一的情況在絨毛狀腺瘤中相當常見。如Tayloy收集文獻中報告了1140例絨毛狀腺瘤中,術前鉗取活檢為良性,而術後證實癌變的可達23%~80%,臨床醫師對腺瘤鉗取活檢在診斷中的這種局限性必須有所了解。

目前治療內鏡已取得了較大進展,即使一些較大的息肉亦能在內鏡下予以切除,因此給息肉病理活檢提供了方便。對於摘除的息肉常要求包括蒂部的取材,以全面觀察息肉的組織學形態。對於大腸腺瘤,目前主張進行全瘤病理檢查,以明確不典型增生程度、避免遺漏惡變。對於複合性息肉,由於它們不少是和腺瘤共存的,因此應進行多瘤病理檢查,特別是對多部位和老年患者。即使不能做到每一個息肉都進行病理檢查,也應對各個部位有代表性的息肉取材活檢,以發現複合性息肉,特別是具有惡變潛能的腺瘤。

診斷

息肉的檢出有3種途徑,最常見者是患者因腸道功能不良(如腸易激綜合徵等)或直腸出血來就診而偶然發現,第二種是在無症狀人群普查中發現,第三種是息肉較大,患者因息肉本身的症狀來就診而檢出息肉。由於息肉多無臨床徵象,因此通過第三種途徑發現息肉十分有限。

治療

大腸息肉大腸息肉的切除
大腸息肉的處理原則是發現息肉即行摘除。目前摘除息肉的方法主要是內鏡下行各種摘除法。根據息肉的形態、大小、數量及蒂的有無、長短粗細而分別採用:①高頻電凝圈套切除法:主要用於有蒂息肉;②高頻電凝灼除法:主要用於多發半球狀小息肉;③高頻電凝熱活檢鉗法:目前很少套用,主要被②④法取代;④活檢鉗除法:主要用於單發或少數球狀小息肉,簡便易行,又可取活組織病理檢查;⑤雷射氣化法和微波透熱法;適於無需留組織學標本者;⑥黏膜剝離嵌除法:主要用於扁平息肉或早期癌患者;⑦“密接”摘除法,主要用於長蒂大息肉,難以懸於腸腔者採用大息肉密接腸壁電凝切除法。南方醫院創此法為142例患者切除大息肉157顆,僅發生2例輕度黏膜灼傷,未發生穿孔併發症。⑧分期批摘除法,主要用於10~20顆以上息肉患者無法一次切除者。⑨內鏡、外科手術聯合治療法,主要用於息肉病患者,即將息肉稀疏區以手術切除,這樣即可達到治療目的,又可維持大腸正常功能。

由於大腸息肉,特別是腺瘤性息肉已被學者公認為癌前期病變,所以,大腸息肉患者的定期隨訪已被提到防治早期大腸癌的高度來認識。南方醫院10年內隨訪252例患者,其中腺瘤性息肉184例,炎症性息肉68例,二者首次隨訪陽性率分別為51.0%和34.2%。二者的陰性患者再隨訪,腺瘤者的陽性率為9.8%,炎症者為8.2%;而二者的陽性患者再隨訪,陽性率比陰性者明顯增高,分別為47.3%35.6%。值得注意的是腺瘤性者10年內隨訪4~7次,仍為陽性者15例(8.2%),但無1例惡變。追其原因,與定期隨訪中及時發現息肉及時摘除有密切關係。同期曾有1例女患者為腺瘤性息肉,由於患者不同意摘除,而兩年後症狀明顯。再次檢查腸鏡,結果發現原腺瘤已演變為進展癌終被迫手術治療。因此,大腸息肉,尤其腺瘤息肉、定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環。

大腸息肉手術治療
息肉的再檢出率較高,國外報導13%~86%不等,新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長的復發息肉外,一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無息肉狀態,防止大腸癌的發生,制定一個經濟有效的隨訪時間是必要的,國際上對腺瘤隨訪時間是必要的,對腺瘤隨訪提出了多種方案。其中在波士頓召開的第三次國際大腸癌會議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除後再發新腺瘤及局部腺瘤再復發的危險不一,故應區別對待:凡是單個、有蒂(或廣基但<2cm管狀腺瘤),伴輕或中度不典型增生的腺瘤屬低危險組。凡有以下情況之一者屬高危險組:多個腺瘤、腺瘤直徑>2cm,廣基的絨毛狀或混合型腺瘤,腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌,腺瘤已有浸潤性癌變者。高危險組的隨訪方案是腺瘤切除,3~6月作內鏡檢查,如陰性隔6~9月再檢查1次,如再次陰性可隔1年檢查,如仍為陰性,每3年再檢查1次,但期間每年需作大便潛血檢查。低危險組腺瘤在切除腺瘤後1年複查,如陰性可每隔3年檢查1次,共2次,然後每隔5年檢查1次,但在隨訪時間,每年須作大便潛血試驗。複查中一旦發現息肉即行內鏡摘除。

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