多囊性卵巢症候群

多囊性卵巢症候群

多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome;PCOS),是生育年齡婦女常見的內分泌疾病,其典型的臨床徵候是雄性素過高(hyperandrogenism)與慢性無排卵(chronic anovulation)。

基本信息

簡介

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多囊性卵巢症候群(polycysticovarysyndrome;PCOS)受到醫學界注意是在1935年,當時Stein與Leventhal兩位學者首度發表了7例關於婦女多囊性卵巢(polycyticovaries;PCO)與閉經(amenorrhea)、多毛症(hirsutism)和肥胖(obesity)的相關性。其後經過其它學者陸續觀察與研究發現,這類病患的卵巢病理與臨床症狀變化多端,表現相當異質性(heterogeneous)。長久以來,關於所謂的多囊性卵巢症候群的診斷標準始終莫衷一是,因為這類病患的臨床症狀變化多端、表現也是相當的異質性。

到21世紀初為止,PCOS的診斷標準並未完全確立,其病理機轉同樣也不完全清楚,不過據一般常用的診斷標準估計,PCOS在生育期婦女的盛行率約3~10%。PCOS之發作經常始於青春期,因此患者多半從初經開始就一直沒有正常月經,而由於男性素過度的分泌與無排卵,常常導致患者禿頭(alopecia)、脂漏症(seborrhea)、月經稀少(oligomenorrhea)或閉經、以及不孕。同時,PCOS患者中,肥胖的比例也比一般人高(約30~50%)。近年來學者們還發現PCOS患者中27~63%有胰島素阻抗(insulinresistance)的情形,導致血中胰島素過高hyperinsulinemia),因而在臨床上出現葡萄糖失耐(impairedglucosetolerance)或非胰島素依賴型糖尿病(noninsulin-dependentdiabetesmellitus;NIDDM)的現象,這種情形特別是在肥胖的PCOS患者尤其容易出現,可以高達20~40%之多。因此PCOS除了常常是造成生育期婦女月經不順與不孕之元兇之外,長期而言,對於代謝功能的威脅也不容小覬。

發病原因

LH大量分泌

PCOS的致病原因至21世紀初並沒有一致的結論,但有兩項因素,包括LH大量分泌與胰島素阻抗,在這類病患是相當一致的現象,也被認為與PCOS之致病機轉有密切相關。截至2014年,LH會上升的原因並不清楚,有學者認為其基本原因發源於下視丘GnRH之分泌異常,GnRH之間歇分泌的頻率(frequency)與幅度(amplitude)在這類病人常明顯增加,因而導致LH之分泌增加,然而另外也有證據顯示LH上升可能是結果而非原因;由於卵巢與周邊組織之雌激素,特別是雌素─醇(estrone)之大量增加,造成不正常回饋,而間接導致LH分泌異常而造成。無論如何,LH分泌的增加會刺激鞘膜細胞(thecacell)之男性素,尤其是androstenedione之分泌增加,而男性素增加會抑制顆粒細胞(granulosacell)中aromatase的活性,使男性素轉變為雌激素的過程受到抑制,因此濾泡成長也受抑制而萎縮,因而無法排卵。

胰島素阻抗

至於PCOS病人的胰島素阻抗的原因也並不清楚,由於非肥胖的PCOS病人還是有胰島素阻抗的情形,因此胰島素阻抗可能是PCOS本身的缺陷。據研究其原因可能源於胰島素作用途徑中之異常,尤其是在胰島素與其接受體(receptor)接合之後的缺陷。事實上,我們可以觀察到PCOS多半發生於青春期前後,而青春期女孩不論將來正常與否,也常可見到類似PCOS的症候,據推測在青春期之初,間歇性的生長激素(growthhormone;GH)開始分泌,一方面會促進肝臟之第一型。

似胰島素生長因子(IGF-I)之產生,且本身也造成胰島素的阻抗,因此提高血中胰島素值,而胰島素增加一方面減少肝臟之性荷爾蒙結合球蛋白(sexhormonebindingglobulin;SHBG)與減少似胰島素生長因子結合蛋白(IGFBP-I)的分泌,使IGF-I之生物活性變強。已有實驗證明,不論是IGF-I或胰島素都可以增強LH之作用而進一步刺激卵巢組織,促進鞘膜細胞之增生,而產生大量的男性素,這些男性素在周邊脂肪組織轉變為雌素一醇(estrone),大量而非周期性的雌素一醇與男性素不正常的回饋至中樞,使LH進一步異常上升,形成惡性循環。然而大部分青春期婦女這種現象在青春期過後會逐漸消失,但是在有些具有潛在基因缺陷之婦女則會轉變為PCOS,因而疾病之各種症候持續進入成年。

因此總結來說,PCOS患者可能存在兩種基本的基因缺陷,其一是內在的胰島素阻抗,其二則是LH分泌或卵巢男性素的缺陷,而在LH上升與血中胰島素過高之共同作用下,導致PCOS之臨床與病理表征。

症狀

慢性不排卵與不孕症

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多囊性卵巢症候群最常見的症狀還是慢性不排卵與不孕症。慢性不排卵的症狀包括:月經不規則,月經過少或無月經,其間或有偶發性的月經過多合併大量陰道出血。

這種月經的不規則,通常開始於初經,因為沒有排卵,所以月經來臨前的一些不適症狀比較不會出現;由於慢性不排卵,子宮內膜便暴露於長期動情素的單向刺激,而無黃體素的制衡,發生子宮內膜增生甚至子宮內膜癌的機率也就可能增高。幸運的是:若發生子宮內膜癌,通常是屬於比較低度的細胞變化,同時期別也較早。

慢性不排卵表示卵巢濾泡生成的異常,即或偶有自發性的排卵,其卵子品質也會受到影響,受孕率也隨之下降,所以容易導致不孕。

臨床上發現多囊卵巢綜合症最大的特點就是雄性激素高,而女性的排卵卻因此而受到阻礙。受孕最重要的是需要卵子,而排卵障礙使之無法提高所需。不僅如此,排卵上的障礙還會因卵巢分泌的女性激素雌二醇的刺激,導致子宮內膜癌的發生。因此,多囊卵巢綜合症與生育有密切關係,一旦發現應及時治療。

雄性素過多

1、肥胖(Obesity):大約有百分之四十的患者會有肥胖的症狀,這種肥胖與正常婦女的肥胖有些差異,正常婦女的肥胖是下半身的梨子型肥胖,而這些雄性素偏高的婦女肥胖常是上半身與腹部的蘋果型肥胖。

肥胖會改變體內生物化學反應的途徑及新陳代謝之狀態,最常見的是引起胰島素抗性(insulinresistance)現象,而造成血中循環的胰島素濃度增加,胰島素本身可加速腦下垂體下垂體LH的分泌,也會抑制IGFBP-l之合成,所以因胰島素抗性所造成之高胰島素血症(hyper-insulinemia)會導致LH分泌增加及IGFBP-l之合成減少,而此二者都會促進卵巢雄性素的分泌,最後演變成PCOS。另外,肥胖婦女之脂肪組織多,性腺外(周邊組織)的E1轉化作用(extra-glandular-conversionofE1)較頻繁,所以血中之E1濃度較高,也是造成LH分泌的原因之一。

此外,肥胖的人,因為容易增加由周邊脂肪組織將男性素轉化成動情素,也增加了慢性動情素刺激的機會,發生月經異常的比率就大為增加。

2、多毛症(Hirsutism)—多囊性卵巢所導致的多毛症,主要是於身體的中線容易發現過多的毛髮生長,就其臨床表征而言,可能因種族而有不同的變異,例如西方人可能有百分之七十的多囊性卵巢症候群患者或有多毛或肥胖的症狀,反之,只有百分之十的東方人會出現明顯的多毛或肥胖等症狀。

3、痤瘡(Acnes)—對於一些經由傳統治療無效的痤瘡(Acne)患者,也常發現有多囊性卵巢症候群的存在。這些痤瘡主要發生在臉部與恥骨聯合上方部位,其他常見的部位包括胸部,大腿內側與會陰部等。

4、黑色棘皮病:雄性素過多症的另外一個常見的特徵就是所謂黑色棘皮病或黑色角化病(acanthosisnigricans),也就是在全身,胯下,或有皺摺的皮膚處,呈現過度色素化(hyperpigmentation)的現象。

抗胰島素

多囊性卵巢的患者,比較容易形成一種所謂類似糖尿病的狀況,這些病患在以後的日子裡,也比較容易罹患糖尿病。許多研究也顯示,多囊性卵巢症候群和肥胖、糖尿病,或是心臟血管疾病,有密切的關係。

診斷標準

激素測定

PCOS是一種異質性疾病,因此學者們的診斷標準也各有不同,目前(21世紀初)比較被建議的診斷項目包括,男性素過高、慢性無排卵、並且排除其它特定疾病,包括泌乳素過高,先天性腎上腺增生(CAH),分泌荷爾蒙的腫瘤,與庫欣氏症候群 (Cushing'ssyndrome)等。至於黃體生成激素(LH)或LH/FSH之比值雖然常常升高,以及卵巢常有之多囊狀變化,則因為並非PCOS所獨有,因此並不是診斷所絕對必需。

以LH的數值來說,由於PCOS患者之LH分泌量經常會增加,因此檢測血清常可發現LH或LH/FSH會升高(特別是LH/FSH大於3:1時),不過應注意的是在生理狀態下,由於腦下垂體受到GnRH之間歇性(pulsatile)刺激,因此性腺激素(LH與FSH)之分泌也是間歇性的,因此實際檢查時未必能剛好偵測到LH或LH/FSH上升的時候,另有些典型PCOS病人並無LH上升的現象,因此其數值沒有升高到應有標準並不代表不是PCOS。相反的,常常在泌乳素過高、荷爾蒙腫瘤、庫欣氏症候群,與腎上腺增生時也會出現LH上升的情形,因此有不少學者並不建議使用LH/FSH當作診斷PCOS的標準。

超聲檢查

以超音波檢查PCOS病人常可發現其兩側卵巢變大,在肥厚的卵巢鞘膜下有8至10個以上的小囊腫(cyst),排列呈項鍊狀,大約都在2~8mm的大小,卵巢的間質(stroma)則變厚,稱之為“項鍊型卵巢”。但是由於這種卵巢的多囊狀(polycysticovary;PCO)型態變化在具有正常月經的婦女當中也有20%左右會出現,當然出現時雖然卵子多,可是排列方式並不一樣,常是均勻分布,但偶爾被一般醫師誤以為是PCO,因此卵巢的囊狀變化並不適合用來作為診斷PCOS之唯一依據,事實上其它可能造成無排卵的疾病如泌乳素過高或腎上腺增生等,也同樣可以造成PCO的現象。

耐糖實驗與胰島素濃度

另外早在1980年以前,學者就發現PCOS患者有胰島素過高血症(hyperinsulinemia)之現象,而這種表征與患者是否肥胖並無直接相關,也就是不論胖瘦之PCOS皆有胰島素阻抗,只是胖者更容易就是。此顯示PCOS本身具有胰島素阻抗之缺陷。事實上據估計,PCOS的病人將來出現NIDDM的比率是一般人的2倍,而高血壓與心臟血管疾病也明顯增加,因此PCOS患者,尤其是肥胖者,應檢測其葡萄糖耐糖狀態與胰島素之濃度以作為診斷與治療之參考。

其他檢查

PCOS患者男性素會升高,尤其是Testosterone與androstenedione,有時候dehydroepiandrosteronesulfate(DHEA-S)與DHEA也會上升。關於男性素過高,可以檢測testosterone與DHEA-S,其中testosterone之分泌可以來自卵巢與腎上腺,而DHEA-S則大部分來自腎上腺,因此檢查testosterone與DHEA-S對於判斷男性素之來源有一定程度的幫忙。

至於要排除庫欣氏症候群之可能可以檢查24小時尿液之cortisol總量(正常10~90mg),或是Dexamethasone壓抑測驗(dexamethasonesuppressiontest;1mgdexamethasone前一天晚上11:00口服,隔天早上8:00抽血檢查cortisol,如果大於2μg/mL則應進一步確定)。先天性腎上腺增生(尤其是21-hydroxylase缺乏)可以用17-hydroxyprogesterone(17-OHP)來篩檢,必要時再以ACTH刺激測驗(ACTHstimulationtest)來判別。此外由於男性素的上升與PCOS所可能伴隨之心血管疾病有關,因此患者之血脂肪也應予以檢測。

疾病治療

一般原則

PCOS之治療目標有數項,如下:

1、減輕體重;

2、治療月經異常與減少長期無排卵所造成之子宮內膜增厚或癌症變化的機會;

3、誘導排卵以治療不孕;

4、偵測與追蹤病人因PCOS所可能引發的代謝疾患如葡萄糖失耐、糖尿病、心血管疾病、高血脂症與肥胖等;

5、治療多毛症。

無生育問題之PCOS患者

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PCOS病患之治療必須配合病人之需要而定。如果患者沒有生育問題,或暫時不想懷孕,則治療目標將著重於維持子宮內膜周期性脫落,以避免子宮內膜增厚或癌症變化,並減低男性素值。在這種目標之下,治療的建議有:

1、如果病人較肥胖,應鼓勵其減重;

2、口服避孕藥;

3、黃體素(如medroxyprogesterone等);

4、治療多毛症。

口服避孕藥含有雌激素與黃體素,可以有效的抑制性腺激素的分泌,因而明顯減少卵巢與腎上腺男性素之分泌,同時可以維持正常月經。由於避孕藥中常用的黃體素如norgestrel、norethinsterone多少都有男性荷爾蒙的作用,因此如果患者男性荷爾蒙的症狀如多毛症比較嚴重,則可選擇第三代的口服避孕藥,其內的黃體素是gestodene、norgestimate、desogestrel,由於較沒有男性荷爾蒙的作用,因此可能更理想。此外也可選擇單獨使用黃體素,原則是至少每兩個月給予一個療程medroxyprogesterone,每天5~10mg,連續使用10至14天。

如果患者多毛症較嚴重則可以使用拮抗男性素之藥物如Diane(2mgcyproteroneacetate+0.035mgethinylestradiol,D5-D25)或是cyproteroneacetate(50mgD5~D15)皆可,其它還有flutamide,spironolactone等可使用,應注意的是多毛症之治療非一朝一夕可見其效果,醫生與患者都必須有耐心,至少4~6個月才可見到效果。

PCOS病人罹患葡萄糖失耐或糖尿病的機會比一般人大許多,而且病發時間也較早,因此尤其對於肥胖的PCOS病人宜定期半年或每年一次相關篩檢。另由於肥胖本身也會加重胰島素阻抗,而致男性素更高,因此應鼓勵患者減重,事實上據估計,減重10公斤可以使胰島素值下降40%,而G固醇值下降35%,許多病人即可恢復排卵。

另外有些病患腎上腺男性素分泌特別旺盛,例如DHEA-S特別高,或是使用GnRHanalogue無法壓抑男性素增加,則可使用類皮酯糖(glucocorticoid)如dexamethasome,也可有效抑制腎上腺男性素分泌。

有不孕問題之PCOS患者

如果病人有不孕的問題,則除了上述之注意要點外,可以使用下列誘導排卵藥物:

1、clomiphenecitrate;

2、humanmenopausalgonadotropin(hMG);

3、folliclestimulatinghormone(FSH);

4、humanchorionicgonadotropin(hCG);

5、GnRH與GnRHanalogue

6、排卵藥Clomiphenecitrate

外科手術治療

近年來由於藥物的進步,PCOS的治療基本上是屬於藥物治療的疾病。不過外科手術治療依然是不應完全放棄的選擇。早期Stein與Leventhal發現這類病症時,是使用卵巢楔狀切除(wedgeresection)的手術來治療,他們把兩側卵巢各切除1/2至3/4,然後以細羊腸線縫合剩餘的卵巢,發現80%的病患者可以達成排卵的目的,而且效果可以持續一段時間。不過,21世紀初由於腹腔鏡手術蓬勃發展,PCOS之外科治療多半以內視鏡來取代;據學者估計,使用腹腔鏡手術來誘導排卵可以達到20-65%的懷孕率;其與hMG/FSH之使用比較,優點是費用較低,一次治療可以有多次自然排卵的機會,減少卵巢過度刺激的機會,與減少多胎妊娠的可能,而且由於懷孕之後的流產率較低,因此不孕症患者獲得活產的機會可能也比較高。不過不論是開腹手術或腹腔鏡手術都可能造成腹腔粘連,而導致另一層不孕的因素。因此現階段而言,以腹腔鏡手術來治療PCOS,可能比較適合於各種藥物,包括CC與hMG/FSH等皆無效,或是使用CC無效,而病人又無法或不願意使用hMG/FSH時,則不失為可以使用的選擇。腹腔鏡手術的方式有好幾種,大體上包括切除部份(0.5~1.0cm3)卵巢組織,或使用電燒在每個卵巢上燒灼4至10個洞,其後也有使用雷射技術(CO2,KTP,Nd:YAGlaser)也可。

病例

考爾考爾

2014年2月,據外媒報導,英國印裔女子考爾12年前患上多囊性卵巢症候群,臉部、胸口及雙臂的毛髮開始茂密生長,令她相當尷尬,曾有自殺念頭,更收到死亡威脅。後來她改信錫克教,遵守規定不剃體毛,開始變得豁達自信,甚至覺得鬍鬚讓她更性感。她還把自己的經歷拍成影片放上網,希望能啟發其它人。她強調會愛惜自己,不怕死亡威脅。

罕見病詞條庫

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