嚴重急性呼吸綜合徵

嚴重急性呼吸綜合徵

非典型肺炎(atypicalpneumonia)於1938年首先由HobartReiman描述並命名,為一種由冠狀病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道傳染病,世界衛生組織(WHO)將其命名為嚴重急性呼吸綜合徵(SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS)。本病為呼吸道傳染性疾病,主要傳播方式為近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。臨床特徵為發熱、乾咳、氣促,並迅速發展至呼吸窘迫,外周血白細胞計數正常或降低,胸部X線為瀰漫性間質性病變表現。

基本信息

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概述

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非典型肺炎(atypicalpneumonia)於1938年首先由HobartReiman描述並命名。被報告的患者以輕度呼吸道不適起病,表現為乾咳少痰、呼吸困難,而肺部無明顯體徵,這與當時的典型肺炎,也即肺炎球菌等引起的肺炎不一致,所以稱為非典型肺炎。隨後陸續發現非典型肺炎的主要病原體是肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌,其他少見的病原體包括鸚鵡熱衣原體沙眼衣原體Q熱立克氏體呼吸道病毒等。與主要由肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌葡萄球菌肺炎克雷伯氏菌等細菌引起的典型肺炎相比較,非典型肺炎的症狀、肺部體徵和外周血象改變並不十分明顯和突出,除軍團菌非典型肺炎外一般較輕,其病原體以常規培養基常不能檢出,並且除病毒外多對大環內酯類及四環素類抗生素敏感。嚴重急性呼吸綜合徵是一種新的呼吸道疾病,其臨床表現和實驗室改變等部分與典型肺炎或其他非典型肺炎相類似,但又具有像傳染性強等一些自身的特點和規律,故我國醫務工作者將其命名為傳染性非典型肺炎。嚴重急性呼吸綜合徵於2002年11月中旬首先在廣東被我國醫學工作者所發現。其後在約半年的時間內,很快流行於中國的大陸、香港、台灣,並迅速蔓延至越南、加拿大、新加坡、美國以及歐洲等。各國的專業工作者在本病的病原學、流行病學、臨床特點等方面的研究取得了矚目的進展,尤其是我國的醫學工作者們,在付出艱苦的努力和犧牲後,於本病的傳播途徑、潛伏期、臨床診斷與治療、預防和控制等諸多方面的調查或研究取得了舉世公認的成績。但由於本病出現的時間尚短,整體而言,本病大部分領域還有許多問題有待闡明,部分內容如病理解剖和發病機制、病原治療等知之甚少,需要進一步廣泛、深入的研究和資料積累。

體徵

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潛伏期1~16天,常見為3~5天。起病急,以發熱為首發症狀,可有畏寒,體溫常超過38℃,呈不規則熱或弛張熱,稽留熱等,熱程多為1~2周;伴有頭痛肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉,常無鼻塞、流涕等上呼吸道其他症狀。起病3~7天后出現乾咳、少痰,偶有血絲痰,肺部體徵不明顯,部分患者可聞少許濕囉音。病情於10~14天達到高峰,發熱、乏力等感染中毒症狀加重,並出現頻繁咳嗽,氣促和呼吸困難,略有活動則氣喘、心悸,被迫臥床休息。這個時期易發生呼吸道的繼發感染。病程進入2~3周后,發熱漸退,其他症狀與體徵減輕乃至消失。肺部炎症改變的吸收和恢復則較為緩慢,體溫正常後仍需2周左右才能完全吸收恢復正常。輕型患者臨床症狀輕,病程短。重症患者病情重,進展快,易出現呼吸窘迫綜合徵。兒童患者的病情似較成人輕。有少數患者不以發熱為首發症狀,尤其是有近期手術史或有基礎疾病的患者。

病因

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2003年4月16日,WHO根據包括中國內地和香港,加拿大、美國在內的11個國家和地區的13個實驗室通力合作研究的結果,宣布嚴重急性呼吸綜合徵的病因是一種新型的冠狀病毒,稱為SARS相關冠狀病毒(SARS-associatedcoronavirus,SARS-CoV)。冠狀病毒(coronavirus)是一類單股正鏈RNA病毒。電鏡下,病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠狀,故於1968年得以命名。1975年國際病毒命名委員會確定設立冠狀病毒科(coronaviridae),下設冠狀病毒屬(Coronavirus)。1993年又根據病毒的血清學特性,複製方式和基因組同源性,將環狀病毒屬(orbivirus)也列為冠狀病毒科門下。另外,還發現原屬於披膜病毒科的動脈病毒(artervirus)與冠狀病毒科也有一定的關係。冠狀病毒屬包括人冠狀病毒、豬傳染性胃腸炎病毒,豬血凝性腦脊髓炎病毒,貓腸道冠狀病毒,狗、牛、兔冠狀病毒和禽傳染性支氣管炎病毒等,引起人和動物呼吸道、消化道和神經系統疾病。它們只感染脊椎動物。感染人類的主要為人呼吸道冠狀病毒(HCoV-0C43)和人腸道冠狀病毒(HcoV-229E),分別引起人類上呼吸道感染和腹瀉。本次發現的新型冠狀病毒在分類學上將為人類冠狀病毒增加一個新的類型。嚴重急性呼吸綜合徵患者的臨床標本,在體外經VeroE6細胞培養可分離到SARS冠狀病毒,電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm,周圍有鼓槌狀冠狀突起,突起之間的間歇較寬,病毒外形呈日冕狀,表現出冠狀病毒的典型特徵。SARS冠狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒,從已經完成的幾株病毒全基因組測序來看,其基因組全長由29206~29727個核苷酸,差異很小,胺基酸同源性則更高。我國學者發現,SARS病毒的S蛋白(spikeprotein)和M蛋白(membraneprotein)具有很強的變異性,而這兩種蛋白質有助於病毒進入人體細胞。這意味著未來疫苗的研究可能因此遇到困難。系統發生關係進化樹分析表明,SARS病毒蛋白與已知的人類和動物冠狀病毒差異較大,完全屬於新一類的冠狀病毒。SARS病毒能在Vero細胞和猴腎細胞中培養繁殖。在Vero細胞中培養5天便可出現細胞病變,在細胞的粗面內質網和囊泡內、質膜表面、細胞外均可見病毒顆粒。將SARS病毒接種於猴子,可出現與人類相同的臨床表現和病理改變。SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩定性要強於其他人類冠狀病毒。在乾燥塑膠表面最長可活4天,尿液中至少1天,腹瀉患者糞便中至少4天以上。在4℃溫度下培養存活21天,-80℃保存穩定性佳。但當暴露於常用的消毒劑或固定劑後即失去感染性。加熱到56℃每15min可殺滅10000U的病毒。SARS病毒特異性IgM和IgG抗體在起病後10~14天出現。IgM抗體在急性期或恢復早期達高峰,約3個月後消失。IgG抗體在病程第3周即可達高滴度,3個月後持續高效價。實驗證明該抗體可能是保護性抗體,可以中和體外分離到的病毒顆粒。

生理

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嚴重急性呼吸綜合徵的發病機制尚不清楚。起病早期可出現病毒血症,從體外病毒培養分離過程中可觀察到對細胞的致病性,推測在人體的SARS病毒可能對肺組織細胞有直接的損害作用。但是,SARS患者發病期間淋巴細胞減少,CD4+和CD8+T淋巴細胞均明顯下降,表明細胞免疫可能受損,且臨床上套用皮質類固醇可以改善肺部炎症反應,減輕臨床症狀,故目前傾向於認為SARS病毒感染誘導的免疫損傷是本病發病的主要原因。本病肺部的病理改變明顯,雙肺明顯膨脹,鏡下以瀰漫性肺泡損傷病變為主,有肺水腫及透明膜形成。病程3周后有肺泡內機化及肺間質纖維化,造成肺泡纖維閉塞。可見小血管內微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結多充血、出血及淋巴組織減少。

診斷

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診斷:由於病原學檢測方法及其診斷價值尚在發展和驗證階段,目前缺乏特異性、敏感性俱佳且有早期診斷意義的較為成熟的實驗室診斷方法。嚴重急性呼吸綜合徵須在綜合流行病學史、臨床表現、初步的實驗室檢查以及診斷性治療等資料的基礎上建立臨床診斷。以下是我國衛生部2003年5月頒布的嚴重急性呼吸綜合徵診斷標準。
1.診斷依據
(1)流行病學資料①與發病者有密切接觸史或屬受傳染的群體發病者之一,或有明確傳染他人的證據。②發病前2周內曾到過或居住於報告有嚴重急性呼吸綜合徵患者並出現繼發感染疫情的區域。
(2)症狀與體徵:起病急,以發熱為首發症狀,體溫一般高於38℃,偶有畏寒;可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉;常無上呼吸道卡他症狀;可有咳嗽,多為乾咳、少痰,偶有血絲痰;可有胸悶,嚴重者出現呼吸加速、氣促,或明顯呼吸窘迫。肺部體徵不明顯,部分患者可聞及少許濕囉音,或有肺實變體徵。有少數患者不以發熱為首發症狀。
(3)實驗室檢查:外周血白細胞計數一般不升高或降低;常有淋巴細胞數減少。
(4)胸部X線檢查:肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變,部分患者進展迅速,呈大片狀陰影;常為多葉或雙側改變,陰影吸收消散較慢;肺部陰影與症狀體徵可不一致。若檢查結果陰性,1~2天后應予複查。
(5)抗菌藥物治療無明顯效果。
2.診斷標準
(1)疑似診斷病例:符合上述診斷依據(1)+(2)+(3)條,或2)+(3)+(4)條,或(2)+(3)+(4)條。
(2)臨床診斷病例:符合上述(1)+(2)+(4)條及以上,或2)+(2)+(3)+(4)條,或2)+(2)+(4)+(5)條。
(3)醫學觀察病例符合上述2)+(2)+(3)條。
(4)重症嚴重急性呼吸綜合徵:符合下述標準中的一條即可診斷為重症嚴重急性呼吸綜合徵:①呼吸困難,呼吸頻
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率>30次/min;②低氧血症,在吸氧3~5L/min條件下,動脈血氧分壓(Pa02)<70mmHg,或動脈血氧飽和度(Sp02)<93%;或已可診斷為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS);③多葉病變且病變範圍超過1/3或X線胸片顯示48h內病灶進展>50%;④休克或多器官功能障礙綜合徵(MODS);⑤具有嚴重基礎疾病,或合併其他感染性疾病,或年齡>50歲。
3.實驗室特異性病原學檢測的診斷意義
(1)通過細胞培養方法從患者臨床標本中分離到SARS病毒,是感染的可靠證據,結合臨床表現,可作出患病或病毒攜帶的診斷。但該法費時,無法用於快速診斷;一般情況下,病毒分離出來的機會不高,陰性結果不能排除本病的診斷;加上對技術條件和設備的要求又高,故不適宜於臨床廣泛套用。
(2)以反轉錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)法檢測患者SARS病毒核酸,其敏感性尚需提高;如操作不當,易引起核酸污染,造成假陽性。當對患者同一標本重複檢測均為陽性,或不同標本均檢驗為陽性時,可明確診斷為本病或病毒感染者。而檢測結果陰性時,不能作為排除疑似或臨床診斷病例的依據。
(3)用IFA和ELISA法檢測SARS患者血清特異性抗體,急性期陰性而恢復期陽性,或者恢復期抗體滴度比急性期升高4倍或以上時,可以作為確定診斷的依據。檢測陰性的結果,不能作為排除本病診斷的依據。
實驗室檢查:
1.血常規病程初期到中期白細胞計數通常正常或下降,淋巴細胞則常見減少,部分病例血小板亦減少。T細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T細胞均顯著減少。疾病後期多能恢復正常。
2.血液生化檢查丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。血氣分析可發現血氧飽和度降低。
3.血清學檢測國內已建立間接螢光抗體法(IFA)和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)來檢測血清中SARS病毒特異性抗體。初步套用結果表明,兩法對IgG型抗體檢測的敏感約為91%,特異性約為97%。IgG型抗體在起病後第1周檢出率低或檢不出,第2周末檢出率80%以上,第3周末95%以上,且效價持續升高,在病後第3個月仍保持很高的滴度。
4.分子生物學檢測以反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)法,檢查患者血液、呼吸道分泌物、大便等標本中SARS冠狀病毒的RNA。
5.細胞培養分離病毒將患者標本接種到細胞中進行培養,分離到病毒後,還應以RT-PCR法來鑑定是否SARS病毒。
其他輔助檢查:影像學檢查:絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常,多呈斑片狀或網狀改變。起病初期常呈單灶病變,短期內病灶迅速增多,常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進展迅速,呈大片狀陰影。雙肺周邊區域累及較為常見,而胸腔積液、空洞形成以及肺門淋巴結增大等表現則較少見。對於胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者,1~2天內要複查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢;陰影改變與臨床症狀體徵有時可不一致。

治療

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1.按呼吸道傳染病隔離和護理疑似病例與臨床診斷病例分開收治。密切觀察病情變化,監測症狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期複查間隔時間不超3天),以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量,保持水、電解質平衡。患者在隔離初期,往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺,影響病情的恢復,故關心安慰患者,給予心理輔導尤為重要。
2.一般治療(1)臥床休息。(2)避免劇烈咳嗽,咳嗽劇烈者給予鎮咳;咳痰者給予祛痰藥。(3)發熱超過38.5℃者,可使用解熱鎮痛藥,兒童忌用阿司匹林,因可能引起Reye綜合徵;或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。(4)有心、肝、腎等器官功能損害,應該做相應的處理。
3.氧療出現氣促或Pa02<70mmHg或Sp02<93%者,應給予持續鼻導管或面罩吸氧。(1)鼻導管或鼻塞給氧:常用而簡單的方法,適用於低濃度給氧,患者易於接受,缺點是吸入氧濃度不穩定,而當吸氧濃度>5L/min時,患者常不能耐受。(2)面罩給氧:面罩上有調節裝置,可調節罩內氧濃度,它能產生24%~50%的吸入氧濃度,且不受通氣比率、呼吸類型和通氣量的影響,不需濕化,耗氧量較少。(3)氣管插管或切開經插管或切開處射流給氧,效果好,且有利於呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。(4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法,但技術要求高,且易產生併發症。常用於重症患者的搶救。
4.糖皮質激素的套用套用糖皮質激素的治療應有以下指征之一。(1)有嚴重中毒症狀,高熱持續3天不退。(2)48h內肺部陰影面積擴大超過50%。(3)有急性肺損傷(ALI)或出現ARDS。一般成人劑量相當於甲潑尼龍80~320mg/d,必要時可適當增加劑量,大劑量套用時間不宜過長。具體劑量及療程應根據病情調整,待病情緩解或胸片陰影有所吸收後逐漸減量停用。建議採用半衰期短的糖皮質激素。注意糖皮質激素的不良反應,尤其是大劑量套用時警惕血糖升高和真菌感染等。近期有報導使用過較大劑量激素完全康復的患者,出院後數月內出現骨壞死的後發症,值得警惕。兒童慎用激素。
5.重症病例的處理(1)加強對患者的動態監護:有條件的醫院,儘可能收入重症監護病房。(2)使用無創傷正壓機械通氣(NPPV):模式通常使用持續氣道正壓通氣(CPAP),壓力水平一般為0.4~1.0kPa(4~10cmH2O),或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP),PEEP水平一般0.4~1.0kPa,吸氣氣壓水平一般1.0~2.0kPa(10~20cmH20),調節吸氧流量和氧濃度,維持血氧飽和度>93%。NPPV應持續套用(包括睡眠時間),減少暫停時間,直到病情緩解。(3)NPPV治療後,若氧飽和度改善不滿意,Pa02<8.0kPa(60mmHg),或對NPPV不能耐受者,應及時進行有創正壓機械通氣治療。(4)對出現ARDS病例,宜直接套用有創正壓機械通氣治療;出現休克或MODS,應予相應支持治療。使用呼吸機通氣,極易引起醫務人員被SARS病毒感染,故務必注意醫護人員的防護。氣管插管宜採用快速誘導(咪達唑侖等),謹慎處理呼吸機廢氣,在氣管護理過程中吸痰、沖洗導管等均應小心對待。

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